ע"א 291/06 איתן לוי(קטין) נ. מדינת ישראל-משרד הבריאות

המשנה לנשיאה א' ריבלין:

1.

המערער 1 (להלן: המערער ) נולד ביום 18.1.1994 בבית החולים "שיבא". תחילה הכול נראה תקין, אך כעבור זמן קצר חלה הידרדרות במצבו הרפואי של המערער. היום הוא סובל משיתוק מוחין ונכותו היא בשיעור של 100%. המערער והוריו הגישו תביעה נזיקית ובה טענו כי בית החולים אחראי לנזק שהוסב למערער. בית המשפט המחוזי בחיפה ( כבוד הנשיאה ב' גילאור ) דחה את התביעה בקבעו כי הטיפול שניתן למערער לא היה רשלני וכי אפילו אם הייתה התרשלות – אין קשר סיבתי בינה לבין הנזק. על קביעותיו ומסקנותיו של בית המשפט המחוזי משיגים המערערים בפנינו.

אומר מיד: התיק שבפנינו לא פשוט. בית המשפט המחוזי בפסק-דינו המנומק ביצע הערכה זהירה וקפדנית של חומר הראיות, אך חרף זאת, וחרף קיומם של תיעוד רפואי ושל חוות-דעת רציניות, קיימים חללים בתסריט העובדתי שקשה למלאם. הרושם המתקבל – שעוד נרחיב לגביו – הוא כי הטיפול במערער היה במובנים מסוימים מסור ומקצועי, אך במובנים אחרים לקה בחסר. משמעותו של החסר הזה היא שעומדת ביסוד בדיקתנו.

2.

שלושה פרקי-זמן רלבנטיים לסיפור המעשה. פרק הזמן הראשון כולל את לידתו של המערער וזמן שהייתו בחדר לידה. מכיוון שאין טענה בדבר התרשלות מצדו של הצוות הרפואי בפרק זמן זה, אומר בקיצור כי המערער נולד ביום 18.1.1994, בשעה 14:55, בלידה וגינאלית ספונטאנית, לאחר שהאם קיבלה פיטוצין לזירוז הלידה, וכן פטידין ופנרגן לצורך הקלה על מכאוביה. יצוין כי המערער נולד לאחר הריון תקין, בשבוע ה- 39. ציון האפגר שניתן למערער לאחר הלידה היה 8/10 ומי השפיר היו צלולים. בית המשפט המחוזי קבע – ולא נתערב בקביעה זו – כי המערער שהה בחדר הלידה במשך כמחצית השעה, והגיע למחלקת המעבר בשעה 15:30 לערך. מחלקה זו, כך תיאר בית המשפט קמא, "היא מחלקה ייחודית לבית החולים 'שיבא', אשר מטפלת ביילוד בשעותיו הראשונות, לפני שמועבר למחלקת יונקים".

3.

פרק הזמן השני כולל את שלב שהייתו של המערער במחלקת המעבר. שתי טענות עיקריות הועלו לעניין התרשלות הצוות הרפואי בפרק זמן זה. טענה אחת נוגעת לטיפול של הצוות הרפואי בהפסקות הנשימה (אפניאות) שפקדו את המערער. טענה שנייה נוגעת לעיכוב בהעברתו של המערער לטיפול נמרץ. נרחיב עתה לגבי שתי הטענות האלה.

נפתח בסוגיית הטיפול בהפסקות הנשימה. כחמש דקות לאחר שהגיע המערער למחלקת המעבר הוא סבל מאירוע של אפניאה. האירוע תואר על-ידי ד"ר ליבשיץ בתיקו הרפואי של המערער: "ילד הגיע למחלקת יונקים. לאחר 5 דקות במחלקה עשה אפניאה במשך 5-10 שניות עם שינוי צבע לכחול-שחור עם גלגול עיניים היפוטוני. לא מגיב לבדיקה אין נשימה. קיבל ישר suction חמצן 50% החייאה – נשימות (לחץ על החזה) גירוי לא התעורר לגמרי. טלפונית קיבלנו הודעה מחדר לידה שאמא קיבלה petidin ... מועמד לבירור מלא".

כעבור כעשרים דקות אירעה אפניאה נוספת שלא תועדה בו-בזמן אלא בשלב מאוחר יותר. המערערים מלינים על האופן שבו טופלה האפניאה הראשונה ובעיקר על כך שלטענתם המערער לא קיבל בעקבותיה תרופה המכונה נרקן. תרופה זו מיועדת למנוע דיכוי נשימתי כתוצאה מקבלת פטידין ופנרגן. בית המשפט המחוזי דחה את הטענה בעניין זה ופסק כי התרופה ניתנה למערער. מסקנה זו התבססה בראש ובראשונה על רישום בתיק הרפואי, בדף פקודות הרופא, שם נכתב בשעה 16:00: " iv Narcan 40mg חד-פעמי פוש עכשיו". מתן התרופה – כך הוסיף בית המשפט וציין – תועד גם בסיכום שערך ד"ר לובין, הרופא הבכיר שהוזעק לאחר האפניאה הראשונה וטיפל במערער, בערבו של יום (בשעה 19:00), וכן בדוח הסיעודי שסוכם על-ידי משמרת הערב. בשני המסמכים האחרונים נרשם כי המערער קיבל נרקן וכי הייתה לכך השפעה טובה. בהתחשב במידע שהיה לפניו סבר בית המשפט קמא כי יש לקבוע שאכן ניתן נרקן, וכי אין המ דובר – כטענת המערערים – בפקודה שכלל לא בוצעה. ממצא זה מקובל עלי. הוא מתיישב עם האמור במסמכים, שמדברים כאמור לא רק על מתן נרקן אלא גם על השפעתו על התינוק.

בהקשר זה יש להוסיף כי העובדה שלא נרשם הסימן √

("וי") ליד הפקודה ליתן נרקן, לעומת פקודות אחרות שלגביהן נרשם סימן כזה, אינה שוללת את המסקנה בדבר מתן התרופה. ד"ר ליבשיץ הסבירה כי היעדרו של הסימן נובע מכך שמ דובר בפקודה שכבר נעשתה – כפי שעולה גם מן הרישום "פוש עכשיו" (כלשונה: "תודה לאל שכתבתי עכשיו, זה באמת מסמל שהוא כבר קיבל וסימנתי את זה"); זאת להבדיל מפקודות אחרות, המתייחסות לעתיד, שלאחר ביצוען מסמנות האחיות √ . הסבר זה נתקבל על דעתה של הערכאה המבררת ולא ראינו להתערב בכך. עוד יש לומר כי רישום הפקודה אמנם נעשה בשעה 16:00 אך אין בעובדה זו כדי לשלול את הממצא שלפיו הנרקן ניתן למערער לאחר האפניאה הראשונה, ולא לאחר השנייה. הזמן המדויק שבו אירעה האפניאה הראשונה אינו ידוע – בית המשפט קמא העריך כי הדבר ארע בשעה 15:35 לערך. כיוון שהתרופה ניתנה בזמן אמת והפקודה בעניין זה נרשמה מספר דקות לאחר-מכן – כפי שתיארה ד"ר ליבשיץ – מסגרת הזמנים מתיישבת עם המסקנה שהנרקן ניתן למערער לאחר האפניאה הראשונה.

4.

טענה נוספת שהועלתה ביחס לטיפול באפניאה הראשונה נוגעת לפרשנות הרישום שערכה ד"ר ליבשיץ לגבי הטיפול באפניאה הראשונה, בזו הלשון: "נשימות (לחץ על החזה) גירוי לא התעורר לגמרי". המערערים טוענים כי יש להבין מרישום זה שבוצע עיסוי לב ממש – כשלב C בהחייאה. הם מבקשים ללמוד מכך על חומרתה של האפניאה הראשונה ועל הרשלנות בטיפול שניתן למערער. אלא שד"ר ליבשיץ, שהתקשתה בעברית, הסבירה כי הכוונה הייתה לחלק מפעולות הגירוי שביצעה במטרה לאושש את המערער. בית המשפט אימץ את דבריה בעניין זה שהתיישבו עם הגיון הדברים כפי שתואר בעדויות. גם בעניין זה לא ראינו עילה להתערבותנו.

5.

כאמור, בכל הנוגע לפרק הזמן השני – המתמקד בזמן היותו של המערער במחלקת המעבר – הועלתה טענת התרשלות נוספת והיא נוגעת לשיהוי שנקטו בו הרופאים בהעברתו של המערער לטיפול נמרץ. כאן, אומר מיד, מצאנו דופי בהתנהלותם של הרופאים. המערער סבל לפחות משתי אפניאות במהלך שהותו במחלקת המעבר. האפניאה הראשונה תועדה – הדברים צוטטו לעיל – ואילו האפניאה השנייה לא נזכרה אלא בסיכום המחלה שכתב ד"ר לובין בשעות הערב; שם נאמר: "בהמשך כעבור 20 דקות אירוע חוזר של הכחלה, ותמונה של אפניאה". כיוון שאירוע האפניאה השנייה לא תועד בעת התרחשותו, לא ידועה השעה המדויקת שבה נצפה אך לפי לוח הזמנים המוערך היה זה בסביבות השעה 16:00. אומר מייד כי ההימנעות מתיעודו של אירוע האפניאה השנייה מעוררת קושי וזאת לאור המשמעות של אירוע כזה כפי שעולה מן הראיות. קושי נוסף נובע מהיעדרו של תיעוד ביחס לפרק הזמן שבין האפניאה השנייה לבין המעבר לטיפול נמרץ. גם שעת ההגעה המדויקת לטיפול נמרץ לא נרשמה. עם זאת, מן הרישומים עולה כי בשעה 17:45 בוצעה בטיפול נמרץ אינטובציה למערער, והכול מסכימים כי בערך בשעה זו, וככל הנראה מעט קודם לכן, הגיע המערער למחלקת טיפול נמרץ. עולה מן האמור כי המערער נותר במחלקת המעבר כשעתיים לאחר האפניאה הראשונה וכשעה ומחצה לאחר השנייה.

התקשינו להשתכנע כי מ דובר

בפרק זמן סביר בנסיבות המקרה. אין כל ספק כי הנושא מצוי בשיקול הדעת של הרופא המטפל – כך קבע בית המשפט המחוזי בהסתמך על חוות דעת המומחים; אין גם ספק כי הדחיפות נגזרת מחומרת המצב ומן השאלה אם התינוק התאושש לאחר הפסקת הנשימה אם לאו. אולם בהינתן המידע הידוע לגבי המקרה (ובהתחשב גם בלא ידוע) מצאנו דופי בהמתנה הארוכה במחלקת המעבר. נזכור: מ דובר

בתינוק בן יומו, שאך נולד וכעבור זמן קצר "עשה אפניאה במשך 5-10 שניות עם שינוי צבע לכחול-שחור עם גלגול עיניים היפוטוני. לא מגיב לבדיקה אין נשימה". קשה לומר כי מ דובר באירוע קל (גם אם יש קשים ממנו). הרופאים ככל הנראה חשדו כי האירוע נובע מכך שהאם קיבלה תרופות שיכוך כאבים עובר ללידה, אך עד מהרה התברר כי תרופת-הנגד שניתנה למערער – נרקן – לא מנעה את התרחשותו של אירוע נוסף (שחומרתו כאמור לא תועדה וההנחה היא כי היה דומה לקודמו – יצוין כי בדוח הסיעודי מ דובר

על "2 אירועים של אפניאה קשה והשחרה"). לא נראה שיש ספק כי בשלב זה היה מונח לנגד עיניהם של הרופאים תינוק שמצוי במצב מסוכן ושעלול לפתח הפסקות נשימה נוספות (כפי שאכן ארע). כך עולה מדברי המומחים ואף מדבריו של ד"ר לובין, הרופא שטיפל במערער, שציין גם הוא כי "ברור לחלוטין מאז ומעולם שאחרי ה- apnea השנייה הילד צריך לעבור [לטיפול נמרץ – א' ר']".

6.

נראה כי בנסיבות שנוצרו – במיוחד לנוכח האירוע השני שבא לאחר מתן הנרקן והעמיד בספק את ההנחה בדבר השפעת הפטידין – העברתו של המערער לטיפול נמרץ הייתה דחופה, ולוּ מן הטעם ששם קיימת האפשרות "להשגחה אינטנסיבית ובירור מעמיק" – כלשונה של המשיבה – ולביצוע הנשמה מלאכותית (כפי שאכן נעשה בעקבות האפנאה הנוספת). יצוין כי ד"ר ליבשיץ עצמה ציינה כי "במעבר זה לא כל כך לטיפולים. זה יצא מקרה יוצא דופן. מעבר זה מחלקה לילדים בריאים וקצת מקבלים אינפוזיה מי שלא אוכל בצום". בכל זאת נותר המערער במחלקת המעבר מן השעה 15:30 ועד השעה 17:45 לערך, וכאשר הגיע לבסוף למחלקה לטיפול נמרץ מצבו תואר כך: " פרפוזיה בינונית , דופק 140 לדקה, ל.ד. 83/38, קולות הלב תקינים, ריאות עם חרחורים גסים והפרשות קצפיות מהפה... אפטי ואינו מגיב טוב לגירויים טונוס בינוני, מורו חלש". בטיפול נמרץ ארע כאמור אירוע נוסף של הפסקת נשימה ובעקבותיו חובר המערער לאינטובציה. כיוון שלא תועד דבר במשך השעה ומחצה שחלפו בין הפסקת הנשימה השנייה ועד המעבר לטיפול נמרץ, לא ידוע מה היה מצבו המדויק של המערער באותו זמן; אולם האירועים הקשים שפקדו אותו במחלקת המעבר מצד אחד, ומצבו החמור בהגיעו למחלקת טיפול נמרץ מצד שני, מעידים בעניין זה על עצמם.

7.

יוטעם כי בסיכום שערך ד"ר לובין בשעה 19:00 נאמר כי המערער הועבר לטיפול נמרץ "לאחר הרכבת עירוי וברור זיהום בקבלה". המשיבה מציינת כי מכך ניתן להבין שמ דובר היה "בילד מאושש" ולא במצב של "משבר הדורש החייאה". המשיבה מציינת בהקשר זה גם את התיעוד בדבר העברתו של המערער לטיפול נמרץ ב"אינקובטור וחמצן" – סימן נוסף, לדבריה, ליציבות מצבו. אלא שגם אם לאחר האפניאה השנייה הייתה התייצבות מסוימת – זמנית – וגם אם נדרשו פעולות מסוימות בטרם העברה לטיפול נמרץ, הצורך בהעברה כזו היה נהיר ולא ניתן הסבר מספק לעיכוב של כשעה ומחצה (ועוד מחצית השעה מן האירוע הראשון). מה גם שבאותו סיכום עצמו שערך ד"ר לובין נכתב, מיד לאחר המילים "הרכבת עירוי וברור זיהום בקבלה", כי מצבו של המערער כלל פרפוזיה בינונית, צבע בינוני, תגובה לא טובה לכאבים ולגירויים, אפאטיות, חרחורים בראות, הפרשות קצפיות רבות, טונוס בינוני ומורו חלש. שוב חוזרים אנו אפוא למסקנה כי בהתחשב במצבו של המערער הותרתו במחלקת המעבר – המיועדת בעיקרון לילדים בריאים ואינה מאפשרת תגובה מלאה להתדרדרות אפשרית – נמשכה זמן רב מדי ובכך יש משום התרשלות מצד הצוות הרפואי.

סיכומו של דבר לגבי פרק הזמן השני: מצאנו כי יש לקבל את טענות המערערים בכל הנוגע להתרשלות המיוחסת למשיבים באי-העברתו של המערער לטיפול נמרץ במשך פרק זמן ארוך - כשעה-ומחצה לאחר הפסקת הנשימה השנייה (וכשעתיים לאחר הראשונה).

8.

פרק הזמן השלישי שלגביו התעוררה מחלוקת מתמקד בזמן שהייתו של המערער במחלקת טיפול נמרץ כשהוא מונשם. טענת ההתרשלות שהועלתה על-ידי המערערים היא כי המערער הונשם ביתר וכי לא נערך מעקב שוטף, כנדרש, אחר ערכי ה- PCO 2 בדמו, זאת על אף שהבדיקות שנעשו בתחילה היו בלתי-תקינות. אומר מיד כי גם כאן התקשינו להשתכנע כי ההתנהלות הייתה נטולת-דופי, אולם בה בעת לא ראינו לנכון להתערב במסקנתו של בית המשפט המחוזי כי הטיפול שניתן למערער בפרק הזמן הזה אינו עולה כדי התרשלות. בית המשפט הסתמך לצורך מסקנתו זו על דברי המומחים; על החומר הרפואי שהוצג לו – שלא היה חד-משמעי; על מכלול הנסיבות של המקרה שהציגו דילמה באשר לדרך הטיפול המיטבית במערער; ועל החסרונות הכרוכים בקיום בדיקות חוזרות ונשנות של רמת ה- PCO 2 . אף על פי שכאמור הדברים אינם נקיים מספק, באתי לכלל מסקנה כי לפי החומר הקיים ומסגרת הטענות שהועלו אין מקום להתערבותנו בפסיקתה של הערכאה המבררת בעניין זה.

מסקנתנו היא, אפוא, כי הוכח שהתנהלותם של הרופאים בעניינו של המערער לא הייתה נקייה מפגמים, ובכל הנוגע לבחירה שלא להעביר את המערער במהירות רבה יותר למחלקת טיפול נמרץ, נכונים אנו לקבוע שהתנהלותם של הרופאים עלתה כדי התרשלות.

9.

בכך אין כדי להוביל מניה וביה לשינוי התוצאה שאליה הגיע בית המשפט המחוזי, שכן עדיין תלויה ועומדת שאלת הקשר הסיבתי שבין ההתרשלות כפי שקבענו אותה לבין הנזק שארע למערער. בעניין זה מצאנו קושי להכריע לאור העובדה שעיקר הטענות בנוגע לסוגיית הקשר הסיבתי, וכן התייחסותו של בית המשפט קמא לנושא, נשענים בעיקרם על גרסאות השונות מן הגרסה שקבענו-אנו. כך, המערערים טוענים להתרשלות "מתחילה-ועד-סוף" – החל מאי-מתן הנרקן וטיפול לקוי באפניאה הראשונה, עבור דרך ההשתהות-יתר במחלקת המעבר וכלה בכשלים בשלב ההנשמה. המשיבה טוענת להתנהגות ללא דופי מצד הרופאים, שוב, "מתחילה-ועד-סוף". בית המשפט המחוזי אימץ בעיקרו של דבר את עמדת המשיבה. עמדתנו שונה במובן זה שראינו לנכון לאמץ את טענת המערערים בעניין אחד הנוגע להתרשלות בהשתהות במחלקת המעבר. במצב דברים זה אנו סבורים כי מן הראוי לאפשר למערערים להביא בפני בית המשפט טענות בעניין הקשר הסיבתי (או התרומה הסיבתית) בין ההתרשלות שנקבעה לבין נזקו של המערער (תוך התחשבות כמובן גם בממצאיו ובמסקנותיו של בית המשפט המחוזי שאושרו על-ידינו). לפיכך, לא ראינו מנוס מלהחזיר את התיק לבית המשפט המחוזי אשר יכריע בעניין הקשר הסיבתי לאחר הליך בירור שיתקיים על-פי הנחיותיו.

במובן זה מתקבל הערעור. בהתחשב בתוצאה שאליה הגענו, לא ראינו ליתן צו להוצאות ביחס להליך בבית משפט זה.

המשנה-לנשיאה

השופטת ע' ארבל :

אני מסכימה.

ש ו פ ט ת

השופט י' אלון :

אני מסכים.

ש ו פ ט

הוחלט כאמור בפסק-דינו של המשנה-לנשיאה א' ריבלין.