רע"א 2995/16פלוני נ. מדינת ישראל משרד הבריאות

בקשת רשות ערעור על פסק דינו מיום 9.3.2016 של בית המשפט המחוזי בתל אביב-יפו בע"א 46623-04-14 (כב' סגני הנשיא י' שנלר

וד"ר ק' ורדי

והשופט ח' ברנר ), שדחה את ערעור המבקש על פסק דינו מיום 1.4.2014 של בית משפט השלום בתל אביב-יפו בת"א 41201/07 (כב' השופט א' פורג ), בגדרו נדחתה תביעתו של המבקש בגין פגיעה באוטונומיה.

רקע והליכים קודמים

1.כעולה מפסק דינו של בית משפט השלום, המבקש סבל מיתר לחץ דם, ועל כן המליצה רופאת המשפחה שלו על טיפול במסגרת מחקר שנערך במחלקה הנפרולוגית בבית החולים "מאיר" בכפר סבא (להלן: בית החולים

מאיר ). ביום 26.11.2000 ביקש בית חולים מאיר שהמבקש יעבור בדיקת CT מכוון לאדרנל, במסגרתה מוזרק חומר ניגוד מסוג יוד לתוך ורידיו של המטופל (להלן: הבדיקה ). לצורך ביצוע הבדיקה, הנפיקה רופאת המשפחה של המבקש הפנייה לבית חולים "הלל יפה" שבחדרה, שבבעלותה של המשיבה (להלן: בית החולים ). ביום 17.12.2000 בוצעה הבדיקה, וזאת לאחר שהמבקש קרא על הסיכונים הכרוכים בבדיקה וענה בכתב על שאלות הקשורות, בין היתר, לרגישות לחומרים המשמשים לבדיקה. זמן קצר לאחר ביצוע הבדיקה, הבחין המבקש בנפיחות ובגוש בנקודה ביד בה הוזרק חומר הניגוד, לטענתו. ביום 22.2.2001 עבר המבקש ניתוח דחוף שבמהלכו הוצא מידו קריש דם, או ממצא דומה.

2.ביום 24.6.2007, בחלוף כשש וחצי שנים ממועד עריכת הבדיקה, הגיש המבקש לבית משפט השלום תביעה נגד המשיבה ומספר גורמים נוספים בגין נזקי גוף ופגיעה באוטונומיה. כעולה מפסק דינו של בית משפט השלום, המבקש טען, בין היתר, כי לא הובהרו לו הסיכונים הכרוכים בבדיקה וקיומן של בדיקות חלופיות, ולו היה מודע למידע זה, לא היה מסכים לביצוע הבדיקה. להשלמת התמונה יצוין, כי התביעה נגד קופת חולים כללית הסתיימה בהסכם פשרה, והתביעה נגד יתר הגורמים, פרט למשיבה, נמחקה. כמו כן, בתום שמיעת הראיות הסכימו המבקש והמשיבה כי המחלוקת ביניהם תצטמצם לעילת העדר הסכמה מדעת לביצוע הבדיקה והפגיעה באוטונומיה (הסכמה שגובשה במסגרת דיון שנערך בבית משפט השלום ביום 23.3.2014). משכך, לא התבררה שאלת הקשר הסיבתי בין הבדיקה לבין היווצרות קריש הדם שהוצא מידו של המבקש.

3.בית משפט השלום דחה את התביעה, בקבעו כי המבקש נתן הסכמה מדעת לביצוע הבדיקה ולשימוש בחומר ניגוד במסגרתה, לאחר שקיבל הסברים על אודות הכתוב בשאלון שהוצג לו. בית המשפט הסתמך על דבריו של העד מטעם המשיבה, ד"ר גבריאל ברטל, ששימש מנהל מכון הדימות בבית החולים במועד בו נערכה הבדיקה (להלן: ד"ר ברטל ). ד"ר ברטל ציין, בין היתר, כי המבקש התייצב לבדיקה כאשר הוא מצויד בהפניה שקיבל מרופאת המשפחה, בה צוין כי למבקש אין אלרגיות לתרופות או ליוד. כמו כן, המבקש ענה בשלילה על כל השאלות בשאלון הנוגעות לקיומן של רגישות או מחלה היכולות לשלול שימוש בחומר ניגוד. לדברי ד"ר ברטל, עובר לביצוע הבדיקה הוסברו למבקש הסיכונים הכרוכים בה, וכי השאלון, עליו חתם המבקש, כלל הסברים מפורטים על אודות תופעות לוואי אפשריות, וצוין כי קיימת אפשרות נדירה ביותר שאחד מתוך כ-40,000 נבדקים יפתח תגובה אלרגית חמורה ובלתי צפויה, שאף יכולה לגרום למותו של הנבדק.

נוכח דבריו של ד"ר ברטל, נקבע כי הובהרו למבקש הסיכונים הטמונים בביצוע הבדיקה במסגרת שאלון שהיה מנוסח בלשון ברורה, והמבקש נתן את הסכמתו לבדיקה בהיותו מודע לשימוש ביוד ולמרכיבים הנוספים של הבדיקה. בהקשר זה נקבע כי בית החולים מילא את חובתו לפרט את הסיכונים האפשריים באופן סביר, כאשר אין טעם לפרט במסמך כל סיכון אפשרי כשמדובר בסיכונים חריגים כדוגמת היווצרות קריש דם.

4.כלפי פסק דינו של בית משפט השלום הגיש המבקש ערעור לבית המשפט המחוזי, בגדרו חזר על טענותיו שהעלה בבית משפט השלום בעניין העדר מודעות לסיכונים האפשריים בבדיקה. עוד נטען, בין היתר, כי שגה בית משפט השלום כשקבע כי די בשאלון כדי למלא אחר החובה להשיג הסכמה מדעת של המבקש לביצוע הבדיקה. המבקש טען כי השאלון אינו מהווה מסמך שמעיד על הסכמת המבקש לביצוע הבדיקה, בהדגישו כי השאלון לא נשא חתימה של רופא או אחות וכי לא היה רשום בו כי קיים סיכון להיווצרות קרישי דם. מכל מקום נטען, כי גם אם דברים אלו היו רשומים בשאלון, עדיין הייתה מוטלת על בית החולים חובה ליתן הסבר בעל פה אודות הבדיקה.

המשיבה מצידה טענה, כי ביום 10.9.2000 חתם המבקש על טופס הסכמה מדעת להשתתף בניסוי, לכן לא הייתה מוטלת על בית החולים חובה לקבל הסכמה נוספת טרם הבדיקה. עם זאת, לשיטת המשיבה, חתימתו של המבקש על השאלון במועד הבדיקה, לאחר שענה על השאלות המצויות בו בתשומת לב רבה, מהווה הסכמה לביצוע הבדיקה ומעידה על מודעותו לסיכונים הכרוכים בה. עוד נטען, בין היתר, כי על-מנת לספק למטופל את המידע הנדרש כדי שיגבש החלטה האם להיזקק לטיפול, אין צורך להביא לידיעתו את כלל הסיכונים האפשריים, אלא את המהותיים בנסיבות העניין.

5.בית המשפט המחוזי דחה את הערעור. תחילה נקבע כי מכיוון שפעולות המבוצעות לצורך אבחון כלולות במונח "טיפול רפואי" על-פי סעיף 2 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (להלן:

החוק ), ביצוע הבדיקה היה כרוך בקבלת הסכמתו של המבקש לכך, לפי סעיף 13 לחוק. בית המשפט עמד על כך, כי במקרה דנא מדובר במספר גורמים שהיו מעורבים בטיפול במבקש, ומשכך יש להבחין בין סוגי המידע שעל המבקש לקבל מכל גורם וגורם, בהתאם לאופן הטיפול שכל אחד מהם העניק לו ולמיקומו של כל גורם ב"שרשרת" המטפלים. נוכח האמור, נקבע כי המטפל העיקרי במטופל הוא הגורם המתאים ביותר למלא אחר הדרישה שבסעיף 13(ג) לחוק, הקובע כי "המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות". הודגש, כי המטפל המבצע את בדיקת האבחון בפועל, לרוב אינו מכיר את המטופל ואת ההיסטוריה הרפואית שלו, ולעתים קרובות אף אינו רופא אלא טכנאי, שכן הכשרתו היא בהפעלת הבדיקה ולא בטיפול רפואי המאפשר לו לשקול יחד עם המטופל האם להידרש לבדיקת אבחון.

עוד נקבע, כי האחריות העיקרית למלא אחר הדרישות שבסעיף 13(ב) לחוק – מסירת המידע הדרוש לצורך קבלת הסכמה מדעת – אף היא מוטלת על המטפל המפנה לבדיקת אבחון, בעוד שהמטפל המספק טיפול מסוג אבחון מסוגל לכל היותר למסור מידע על אודות הסיכונים הכרוכים באבחון עצמו (במובחן, למשל, מהסבר על עצם הצורך באבחון, או על אלטרנטיבות אפשריות לטיפול). נוכח האמור, נקבע כי המטפל מטעם עורכי המחקר בבית חולים מאיר נחשב המטפל האחראי בכל הקשור לטיפול במבקש, לרבות הטיפול במסגרת הבדיקה.

בית המשפט עמד על כך, כי אף ניתן לראות ברופאת המשפחה של המבקש מטפלת אחראית, מכיוון שהיא זו שמכירה את מצבו הרפואי, ושהפנתה את המבקש לבדיקה בבית החולים בפועל. משכך, היה ניתן לצפות שהיא תסב את תשומת ליבו של המבקש למכלול המידע והשיקולים הקשורים לבדיקה על-מנת שיוכל להחליט באופן מודע אם להיזקק לה. נוכח האמור, נקבע כי האחריות ליתן הסבר בכל הקשור לצורך בטיפול והסיכונים הכרוכים בו מוטלת על המטפל שהפנה את המבקש לאבחון, ולא על המטפל שביצע את הבדיקה. זה האחרון יוצא ידי חובתו אם יסביר למטופל את הסיכונים הקשורים בטיפול עצמו, וחובה זו מולאה במקרה הנדון. לבסוף, נפסק כי מאחר שלא הובא חומר ראייתי המעיד על קשר סיבתי בין הבדיקה לבין הנזק שנגרם למבקש, ספק אם היה מקום לפסוק לו פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה, ככל שהייתה כזו, מכיוון שלא נגרם נזק כתוצאה מהטיפול.

הבקשה דנא

6.כלפי פסק דינו של בית המשפט המחוזי הוגשה הבקשה דנא, בגדרה נטען כי במוקדה מצויה סוגיה עקרונית שעניינה זהות הגורם הרפואי עליו מוטלת החובה ליתן הסבר אודות הסיכונים הכרוכים בבדיקה רפואית. בהקשר זה נטען, כי יש להטיל את החובה למתן הסברים אלה על המטפל המבצע את הבדיקה, ולא על הרופא המפנה מטופל לבדיקה, שכן הראשון ממוקם היטב בשרשרת המטפלים כדי להבטיח כי המטופל מודע לסיכונים עובר למתן הסכמתו לביצוע הבדיקה. לשיטתו של המבקש, עניין זה טרם זכה לתשובה ברורה בהלכה הפסוקה, כאשר קביעתו של בית המשפט המחוזי עומדת בניגוד לפרקטיקה הרפואית הנוהגת בישראל כיום ועשויה לגרום להשלכות רוחביות על האופן בו מקבלים מטופלים רבים מידע רפואי. נוכח שיקולים אלו, המבקש סבור כי קיימת הצדקה למתן רשות ערעור ולדון בעניינו של המבקש ב"גלגול שלישי". אגב, בניגוד לטיעון המפורט לעיל, הרי שעל-פי האמור בפסק דינו של בית המשפט המחוזי: " ... בכתב התביעה ייחס [המבקש] את העדר ההסבר דווקא לבית חולים מאיר או לקופת חולים ולא לבית החולים שבאחריות המשיבה" (פסקה 19).

עוד נטען, כי שגה בית המשפט המחוזי כשקבע כי היה על המבקש להוכיח קשר סיבתי בין העדר הסכמה מדעת לביצוע הבדיקה לבין הנזק, בהפנותו, בין היתר, להלכה שנקבעה בע"א 2781/93 דעקה נ' בית חולים "כרמל", חיפה , פ"ד נג(4) 526 (1999), הקובעת כי במסגרת פסיקת פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה, יש לבחון אם המטופל היה מתנגד לטיפול לו נמסר לו המידע הרפואי כנדרש. לשיטתו של המבקש, יישום הדין הקיים בעניין מחייב שייפסק לו פיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה, ללא צורך להוכיח כי העדר ההסכמה לבדיקה הוביל לנזק שנגרם. מכל מקום, נטען כי נגרם למבקש עיוות דין כאשר ערעורו נדחה מהסיבה שלא הייתה מוטלת על המשיבה חובה ליתן למבקש הסבר על אודות הסיכונים הכרוכים בבדיקה, על-אף קביעת בית המשפט המחוזי כי המבקש היה זכאי לקבלת הסבר שכזה. לגישתו של המבקש, עיוות דין זה, כשלעצמו, מצדיק מתן רשות ערעור.

דיון

והכרעה

7.לאחר העיון הגעתי לכלל מסקנה כי דין הבקשה להידחות, אף מבלי שתתבקש תשובה. כידוע, רשות ערעור ב"גלגול שלישי" תינתן אך במקרים בהם מתעוררת שאלה משפטית שיש לה היבטים מעבר לעניינם הקונקרטי של הצדדים הישירים למחלוקת ( ר"ע 103/82 חניון חיפה בע"מ נ' מצת אור (הדר חיפה) , פ"ד לו (3) 123, 128 (1982)) . המבקש מעלה שאלה עקרונית בעניין זהות המטפל עליו מוטלת החובה ליתן הסבר על אודות הסיכונים הכרוכים בבדיקה רפואית – הרופא המפנה לבדיקה או הצוות הרפואי המבצע את הבדיקה. אכן, לא ניתנה תשובה ברורה לשאלה זו בהוראות החוק ולא בהלכה הפסוקה, ולעתים קרובות חלוקת האחריות בין המטפלים נעשית בהתאם לנסיבות הפרטניות של כל מקרה (ראו: נילי קרקו-אייל דוקטרינת ההסכמה מדעת בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 309-296 (2008)). ואכן, נראה שקיים קושי לשרטט מבחנים כלליים בסוגיה, והמסקנה תוסק על-פי נסיבותיו הקונקרטיות של כל מקרה ומקרה. ההכרעה במקרה דנא נעשתה אף היא על-פי נסיבותיו, ולפיכך לא מתעוררת שאלה כללית שמצדיקה קיום דיון ב"גלגול שלישי".

זאת ועוד, בבקשה דנא טוען המבקש כי על המטפל המבצע את הבדיקה מוטלת האחריות להסביר למטופל על אודות הסיכונים הכרוכים בבדיקה , וכך גם קבע בית המשפט המחוזי. בהקשר זה, ראוי להעמיד את קביעת בית המשפט המחוזי על דיוקה. נקבע, כי ככלל כל שמוטל על המטפל המבצע את הבדיקה הוא מתן הסבר בעניין הסיכונים הכרוכים בבדיקה עצמה ותופעות הלוואי האפשריות. ואולם, החובה למלא את כלל הדרישות לקבלת הסכמה מדעת, המנויות בסעיף 13(ב) לחוק (כדוגמת אבחנה של מצבו הרפואי של המטופל וקיומן של בדיקות אלטרנטיביות), כמו גם התייחסות נוספת לסיכונים הכרוכים בבדיקה, מוטלת על המטפל העיקרי או המפנה לטיפול, כמי שמכיר את מצבו הרפואי של המטופל בכללותו (פסקה 23 לפסק הדין). ויודגש – מתן הסבר על אודות הסיכונים הכרוכים בטיפול עצמו אינו אלא מרכיב אחד בקבלת הסכמה מדעת מהמטופל, והוא לבדו אינו מאפשר למטופל ליתן הסכמה מדעת לטיפול.

8.במאמר מוסגר יוער, כי קביעה גורפת שהמטפל המבצע בדיקה רפואית הוא האחראי לקבל מהמטופל הסכמה מדעת לביצוע הבדיקה, הסכמה שתתייחס למכלול המידע אותו זכאי המטופל לקבל, מעוררת קושי רב. כפי שהבהיר בית המשפט המחוזי, לא כל מטפל שמבצע בדיקה רפואית מסוגל לבחון את מכלול השיקולים הקשורים למצבו הרפואי של המטופל לצורך קבלת הסכמה מדעת לטיפול המוצע. היכולת של המטפל האמור לקבל מהמטופל הסכמה מדעת עשויה להשתנות לפי נסיבות העניין, וזאת בהתאם להכשרתו של המטפל ולמידת מעורבותו בטיפול הכולל. כך, למשל, חלוקת האחריות באשר לחובה לקבל הסכמה מדעת בין גניקולוג לבין רופא מומחה המבצע בדיקת אבחון של העובר אינה זהה לחלוקת האחריות בין אורתופד לבין טכנאי המבצע בדיקת רנטגן עם חומר ניגוד. כאמור, שאלה זו אינה מתעוררת באופן קונקרטי במקרה דנא, ולכן לא מצאתי כי יש מקום לדון בה לעת הזו.

לבסוף, נוכח הקביעות העובדתית של הערכאות הקודמות לפיהן המבקש נתן את הסכמתו לבדיקה כשהוא מודע לסיכונים הכרוכים בה, אין מקום להידרש לטענותיו הנוגעות לקיומו של קשר סיבתי בין העדר מודעות לסיכונים לבין הנזק שנגרם. כמו כן, לא מצאתי כי התוצאות אליהן הגיעו הערכאות הקודמות גרמו למבקש לעיוות דין המצדיק התערבות של בית המשפט זה ב"גלגול שלישי".

נוכח האמור, הבקשה נדחית. משלא נתבקשה תשובה, לא ייעשה צו להוצאות.