רע"א 7589/08דקלה חברה לביטוח בע"מ נ. עזבון המנוח ראובן עשור ז"ל

לפניי בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה מיום 30.6.2008 בע"א 4464/07 (כבוד הנשיאה

ב' גילאור וכבוד השופטים

א' רזי ו א' שיף ) אשר דחה את ערעור המבקשת על פסק דינו של בית משפט השלום קריות מיום 28.3.2007 בת.א. 3168/05 (כבוד השופטת י' קראי-גירון ), אשר קיבל את תביעת המשיבים להחזר כספים ששולמו כפרמיה במהלך קבלת גמלת סיעוד.

העובדות

1.

בני הזוג ראובן ורחל עשור (להלן - המנוח, המנוחה והמנוחים בהתאמה ) רכשו מהמבקשת פוליסת ביטוח כללית משלים ופוליסת ביטוח בריאות משלים למבוטחי קופת חולים כללית (להלן - הפוליסות ). החל מיום 30.11.2000 נמצא המנוח על ידי המבקשת כזכאי לקבלת גמלת סיעוד על פי הפוליסות והחל מיום 11.7.2002 נמצאה המנוחה על ידי המבקשת כזכאית לקבלת גמלת סיעוד על פי הפוליסות. במהלך התקופה בה שילמה המבקשת למנוחים גמלת סיעוד בהתאם לפוליסות, ניכתה המבקשת מהגמלה סכום חודשי בסך 51.50 ש"ח עבור המשך תשלום הפרמיה וזאת עד לסיום זכאותם של המנוחים לגמלה זו. ביום 4.3.2005 נפטר המנוח וביום 20.10.2005 נפטרה המנוחה.

2.

ביום 10.10.2004 הגישו המנוחים באמצעות בתם, עו"ד נ' עשור, תביעה לבית המשפט לתביעות קטנות, במסגרתה ביקשו כי המבקשת תשיב להם את הכספים שנגבו מהם כפרמיית ביטוח במהלך התקופה בה קיבלו גמלת סיעוד. יוער כי עובר להגשת התביעה פנתה עו"ד עשור בתלונה למחלקת פניות הציבור באגף שוק ההון, בטחון וחסכון במשרד האוצר (להלן - המחלקה לפניות הציבור ), תלונה שנדחתה במכתב על ידי עובדת במחלקה בשם גברת הירשהורן.

פסק דינו של בית משפט השלום

3.

בראשית פסק דינו דחה בית משפט השלום את טענת המבקשת לפיה משעה שהתלונה שהגישה עו"ד עשור בשם המנוחים למשרד האוצר נבדקה ונדחתה, מיצו המנוחים את זכויותיהם, זאת בהסתמך על הוראת סעיף 102 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 (להלן - חוק הפיקוח ). טענה זו נדחתה על בסיס שני נימוקים: האחד, פניית עו"ד עשור לא הוגשה לעיון בית המשפט ואין לדעת האם השאלות שהועמדו להכרעה שם תאמו את השאלות שהועמדו להכרעה בפניו. בנוסף, אין לדעת האם ניתנה הכרעה לגופו של עניין בכל השאלות הרלוונטיות; השני, סעיף 102 לחוק הפיקוח אינו רלוונטי, הואיל והוא עוסק במי שרואה את עצמו מקופח מהחלטת המפקח על הביטוח (להלן - המפקח ) לפי סעיפים בחוק הפיקוח שאינם עוסקים בבירור תלונות הציבור הרואה עצמו מקופח מהחלטות המפקח.

4.

לאחר ששמע עדים ובחן הראיות, קבע בית משפט השלום כי יש לקבל את התביעה במלואה. בתמצית, קבע בית משפט השלום כי אין בפוליסות כל אזכור לחובת המשך תשלום פרמיה בקרות מקרה הביטוח וכי פרשנות ראויה של הוראות הפוליסה, גם על פי כוונת הצדדים, הינה שהמנוחים יהיו זכאים לקבל את מלוא סכום הגמלה. בית המשפט ציין כי ניסוח מעורפל של תנאי הפוליסה מונע מהמבקשת לטעון כי הייתה זכאית לנכות פרמיה חודשית במהלך תקופת מתן גמלת הסיעוד למנוחים.

עוד ציין בית משפט השלום כי לא השתכנע שעדויותיהם של עדי המבקשת תומכות בטענת המבקשת כי הפרמיה נקבעה או חושבה מלכתחילה תוך התחשבות בעובדה כי זו תמשיך להיות משולמת גם במהלך תקופת מתן גמלת הסיעוד או בטענה כי למבקשת נגרם חסרון כיס של ממש בגין אי תשלום הפרמיה במהלך התקופה בה שולמה גמלת הסיעוד למשיבים.

בית משפט השלום קיבל את תביעת המנוחים וחייב את המבקשת במלוא סכום התביעה בסך 3,821 ש"ח וכן בהוצאות משפט בסכום של 3,000 ש"ח בצירוף מע"מ.

פסק דינו של בית המשפט המחוזי

5.

בית המשפט המחוזי קבע ברוב דעות כי דין הערעור שהגישה המבקשת על פסק דינו של בית משפט השלום, להידחות.

כבוד השופט א' שיף , שאליו הצטרף כבוד השופט א' רזי , קבע כי בדין נדחתה טענתה המקדמית של המבקשת לפיה היה על בית המשפט לאמץ או לייחס משקל לעמדתו של המפקח. נקבע כי מכתב התשובה של הגברת הירשהורן מהמחלקה לפניות הציבור לא היה אלא סברה בלתי מנומקת אשר כלל לא התייחסה לגופו של עניין וכן, כי לא הייתה בנמצא כל אינדיקציה לכך שמי שהכריע בשאלה שהועלתה בנדון היה המפקח. כמו כן, דחה בית המשפט המחוזי את טענת המבקשת כי יש לאמץ את עמדת המפקח לאור החלטת כבוד השופט א' רובינשטיין ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין (לא פורסם, 4.5.2006) (להלן - עניין אסולין ) מכמה טעמים: עניין אסולין עסק בהנחיה של המפקח ולא בעמדה שהביעה עובדת במחלקה לפניות הציבור; ההנחיה שעליה נסב עניין אסולין נועדה להגן על המבוטח בעוד מטרתו של חוק הפיקוח היא להגן על ציבור המבוטחים ולפי סעיף 102 לחוק הפיקוח אין מניעה להגיש תביעה נפרדת.

באשר לשאלה שבמחלוקת גופה קבעה דעת הרוב כי לשון הפוליסה נשוא הבקשה אינה מספקת את התשובה לשאלה שבמחלוקת ועל כן יש לפרש את הפוליסה לפי כללי הפרשנות המקובלים. לאחר שבחנו את נוסח הפוליסה ואת התשתית המשפטית הנוגעת לדיני ביטוח, הגיעו שופטי הרוב למסקנה כי כאשר מדובר במבוטח שהפך להיות סיעודי לצמיתות ואשר אינו חשוף יותר לסיכון כי מקרה הביטוח יתממש, אין מקום להטיל על המבוטח את החובה להמשיך ולשלם פרמיות.

מנגד, קבעה כבוד הנשיאה ב' גילאור , בדעת מיעוט, כי יש לקבל את הערעור הואיל ולדעתה לשון הפוליסה אינה סובלת מעמימות או אי בהירות וכי לשון הפוליסה קובעת בבירור את חובת תשלום הפרמיה. כבוד הנשיאה גילאור סברה כי קריאה מדוקדקת של פוליסת הביטוח מלמדת שאין בה הוראה הפוטרת מתשלום עם קרות מקרה הביטוח וכי חובת תשלום הפרמיה הינה תנאי לקבלת הגמלה. לבסוף קבעה הנשיאה גילאור כי יש מקום להעניק משקל לעמדת המפקח וזאת מתוקף מעמדו כגוף מקצועי אשר תפקידו, בין היתר, לברר את תלונות הציבור בדבר פעולות של מבטח או של סוכן ביטוח וכי אף אם לא כתבה כן במפורש במכתבה, נראה כי עמדתה של הגברת הירשהורן מהמחלקה לפניות הציבור מייצגת את עמדתו הרשמית של המפקח.

כאמור, הערעור נדחה ברוב דעות ונקבע כי על המבקשת לשלם למשיבים את הוצאות הערעור בסך 12,000 ש"ח.

מכאן בקשת רשות הערעור שלפניי.

טענות המבקשת

6.

לטענת המבקשת, שגה בית משפט השלום משלא ייחס להחלטות המפקח כל משקל. לטענתה, המפקח הינו גוף מקצועי אשר תפקידו לשמור על זכויות ציבור המבוטחים, כאשר לא פעם הוא מוצא לנכון להתערב ביחסים בין מבוטחים לחברות ביטוח ויש לתת לעמדתו את המשקל הראוי. המבקשת מוסיפה עוד כי שגה בית המשפט המחוזי בכך שערך אבחנה בין עניין אסולין הנ"ל לבין המקרה דנן, הואיל ובבסיס עניין אסולין עומדת הכרעה של המחלקה לפניות הציבור. כמו כן טוענת המבקשת כי בית המשפט המחוזי לא נתן משקל מספיק להסתמכותה על אישורו של המפקח כרגולטור מקצועי.

7.

עוד טוענת המבקשת כי במקרה דנן עולה שאלה משפטית החורגת מהמחלוקת בין הצדדים בנוגע לנטל הוכחת קיומו של מקרה ביטוח והזכויות הקמות למבוטח מכוח הפוליסה עם קרות מקרה הביטוח.

8.

לבסוף טוענת המבקשת כי שגתה דעת הרוב בבית המשפט המחוזי בקביעתה כי הפוליסה עמומה או חסרה. לטענת המבקשת לא קיימת בפוליסה כל אי בהירות, עמימות או דו משמעות ולשונה ברורה וחד משמעית, כפי שקבעה כבוד הנשיאה גילאור בדעת המיעוט והנטל להוכיח כי יש פטור מתשלום פרמיות מונח לפתחו של המבוטח.

דיון והכרעה

9.

לאחר שעיינתי בבקשת רשות הערעור ופסקי הדין של הערכאות הקודמות, הגעתי לכלל מסקנה כי דין הבקשה להידחות, אף בלא צורך בקבלת תגובה.

אף אם לכאורה יכול שהבקשה מעלה שאלה בעלת חשיבות החורגת מגדר המחלוקת הקיימת בין הצדדים , ספק אם מדובר בשאלה בעלת חשיבות עקרונית או ציבורית.

ביום 29.4.2004 פרסם המפקח על הביטוח את חוזר מספר 2004/11 לפיו החל מיום 1.7.2004 (מועד בו היו בני הזוג ראובן ורחל עשור בחיים) בפוליסות לביטוח סיעודי קבוצתי חדשות או כאלה אשר תתחדשנה, המבוטח יהיה משוחרר מתשלום פרמיות בגין הביטוח הסיעודי במהלך תקופת תשלום תגמולי הביטוח .

השפעת הרוחב של הדיון בשאלה במקרה שלפניי הצטמצמה איפוא באופן משמעותי עם פרסום החוזר הנ"ל, וגם משום כך, לא מצאתי כי יש מקום ליתן רשות ערעור למבקשת.

אף לגופו של עניין, סבורני כי דין הבקשה להידחות.

10.

סבורני כי לא ניתן ללמוד מ עניין אסולין הנ"ל למקרה שלפניי הואיל ולא ניתן לייחס למכתבה של הגברת הירשהורן "מעמד" אשר מונע מערכאות השיפוט לדון בתביעה גופה. ב עניין אסולין

עסק בית משפט זה (כבוד השופט א' רובינשטיין ) במעמדה של הנחייה שניתנה על ידי המפקח לכל חברות הביטוח בארץ ולא בהחלטה שנתן לגופה של תלונה או מחלוקת שהובאה בפניו. יתר על כן, בית משפט השלום קבע כי המבקשת לא הוכיחה בפניו כי הגברת הירשהורן הינה ה"מפקח" כהגדרתו של מונח זה בסעיף 2 לחוק הפיקוח או סגניתו לפי סעיף 3 לחוק זה, הואיל ואלו בלבד רשאים לברר את תלונות הציבור לפי סעיפים 60-62 לחוק הנ"ל. משכך, לא מצאתי כי היה מקום להעניק למכתבה של הגברת הירשהורן, אשר לא צורף לבקשה זו, משקל של ממש במסגרת ההכרעה.

11.

אף הפוליסה נשוא הבקשה לא צורפה לבקשה שלפניי. לו היה ברצון המבקשת לשכנע את בית המשפט הזה כי לשונה של הפוליסה הינה ברורה וחד משמעית וכי לא היה מקום לקבוע כי מבוטח בפוליסה נהנה מפטור מתשלום פרמיות לאחר קרות אירוע הביטוח, היה עליה לצרף את הפוליסה לעיונו של בית המשפט. הימנעות מצירוף הפוליסה מקימה חזקה לפיה הייתה נשקלת כראיה לחובתה [ראו למשל: ע"א 548/78 שרון נ' לוי , פ"ד לה(1) 736, 760 (1980); ע"א 8151/98 שטרנברג נ' צ'צ'יק , פ"ד נו(1) 539, 549 (2001)] ומשכך, אין מנוס מלדחות את טענותיה של המבקשת בעניין פרשנות הפוליסה.

לנוכח כל האמור לעיל, הבקשה נדחית. משלא התבקשה תגובת המשיבים, אין צו להוצאות.