לפני כבוד השופט גיל גבאי בעניין: מדינת ישראל ע"י ב"כ עוה"ד דניאל איקן המאשימה נגד אתאר ורדה ע"י ב"כ עוה"ד נטע חפץ הנאשמת הכרעת דין מבוא עניינה של הכרעת דין זו בנסיבות מותה הטרגי של המנוחה, היאם בשבש ז"ל, אשר סבלה ממוגבלות שכלית והתגוררה במעון, לאחר שאכלה מזון מוצק שלא תאם את מגבלותיה במהלך משמרת בה הנאשמת הייתה המטפלת, נחנקה ונפטרה לאחר מספר ימים בבית החולים. עובדות כתב האישום בין החודשים יולי 2019-אוקטובר 2019, הנאשמת עבדה כמטפלת במעון "רנד" בעיר טירה בו מתגוררים, בין היתר, חוסים הנדרשים לסיוע בפעולות יומיומיות (להלן: "המעון"). ביום 3.5.20, הנאשמת הועסקה בשנית ועבדה במעון בתפקיד מטפלת. ביום 8.5.20 או בסמוך לכך, הנאשמת עבדה כמטפלת במחלקה בה מתגוררים חוסים בעלי רמת מוגבלות שכלית קלה עד בינונית ותחת אחריותה היו נתונים 7 חוסים (להלן: "המשמרת"). א"א (להלן: "המנוחה" או "החוסה") היא חוסה בעלת מוגבלות שכלית ברמת תפקוד בינונית אשר התגוררה במעון ובמועד הרלוונטי לכתב האישום הייתה תחת אחריות של הנאשמת. במועד שעובר לתחילת המשמרת ביום 8.5.20, לשם ביצוע תפקידה במטפלת, הודרכה הנאשמת על ידי המטפלת האחראית, זהור נאסר (להלן: "זהור"), כי יש לתת רק מזון מותאם לכל חוסה היות שחלקם אוכלים מזון מוצק וחלקם אוכלים מזון גרוס או טחון נוכח קשיים בבליעה. במסגרת ההדרכה הוסבר לנאשמת כי מתן מזון לחוסה באופן לא מותאם עלול לגרום לו לחנק ולסכן את חייו. באשר למנוחה, עובר למועד המשמרת, הודרכה הנאשמת כי המנוחה אוכלת מזון גרוס בלבד לנוכח קושי בבליעתו. עובר למועד המשמרת, התריעה זהור בפני הנאשמת כי ישנם חוסים אשר "גונבים" מזון אשר אינו מותאם לצרכיהם. הנאשמת אף שמעה על ניסיונות בעבר של המנוחה "לגנוב" מזון שכזה. במהלך המשמרת, בשעה 18:30 או בסמוך לכך, לאחר שהחוסים אשר היו תחת אחריותה אכלו, ניגשה הנאשמת למטבחון של המחלקה והשאירה על השיש צלחת עם בורקסים אשר אחת החוסות לא סיימה לאכול, וזאת בניגוד להנחיה הקובעת כי יש להשליך לפח מזון שלא נצרך. בחלוף מספר דקות, בשעה 18:36 או בסמוך לכך, בזמן בו הנאשמת שהתה ביחד עם מטופלת אחרת בחדר המקלחת, ניגשה המנוחה למטבחון, לקחה בורקס מהצלחת שהושארה על שיש המטבח על ידי הנאשמת ואכלה אותו. כתוצאה מכך, נחנקה המנוחה ונפלה על רצפת המחלקה. בשעה 18:38 או בסמוך לכך, הבחינה הנאשמת במנוחה שהכחילה בתוצאה מהמחנק וקראה לעזרה. המנוחה פונתה לבית החולים "מאיר" כשהיא מורדמת ומונשמת, וביום 13.5.20 נפטרה. רשלנותה של הנאשמת התבטאה, בין היתר, במעשים ובמחדלים הבאים: הנאשמת פעלה שלא בהתאם להנחיות המעון ובניגוד להדרכה שקיבלה כי אוכל מוצק עלול לסכן את חייהם של חלק מהחוסים ואין להשאירו חשוף, ועדיין השאירה את צלחת הבורקסים על השיש במטבחון. הנאשמת לא פעלה כפי שמטפלת סבירה מהיישוב הייתה פועלת בנסיבות העניין. במעשים ובמחדלים האמורים לעיל, הפרה הנאשמת, בהיותה אחראית על החוסה, את חובתה לדאוג לבריאותה של החוסה, למנוע חבלה או פגיעה אחרת בגופה, בשלומה ובבריאותה, ובכך סיכמה את חייה, וזאת ללא הצדק כדין וכן גרמה ברשלנות למותה של החוסה. לאור האמור, כתב האישום מייחס לנאשמת גרם מוות ברשלנות, עבירה לפי סעיף 304 לחוק העונשין, התשל"ז-1977 (להלן: "החוק"). כבר עתה יצוין כי לאחר שהנאשמת נתנה מענה מפורט לכתב האישום (כפי שיפורט להלן) ובטרם החלה שמיעת הראיות, עתרה המאשימה לתיקון כתב האישום בדרך של הוספת עדי תביעה. נטען כי בשגגה, המאשימה לא ציינה 8 עדי תביעה החתומים על מסמכים רפואיים הקשורים במנוחה. המאשימה הדגישה כי כלל החומר הועבר להגנה מיד לאחר הגשת כתב האישום, כי אין מדובר בחומר חקירה וכי טרם החל הליך הוכחות. לאור האמור, סברה המאשימה כי זכותה של הנאשמת להתגונן לא תפגע. לאחר שהנאשמת התנגדה לתיקון כתב האישום והמאשימה השיבה להתנגדות כאמור, נעתרתי לבקשה תוך שהתרתי לנאשמת לתקן את תשובתה לאישום (להלן: "התיקון הראשון"). עוד יצוין, כי לאחר שהחלה שמיעת הראיות ולאחר שהתקיים דיון בבקשת הנאשמת לפיה סעיף 108 במסגרתו ניתן צו לקבלת חומרים רפואיים הקשורים במנוחה משנת 2017, וכן לקבלת דו"ח מד"א וניידת טיפול נמרץ מיום האירוע, עתרה המאשימה בשנית לתיקון כתב האישום על דרך של הוספת 3 עורכי מסמכים. חרף התנגדות הנאשמת, נעתרתי לבקשה תוך שהתרתי לנאשמת לתקן את תשובתה לאישום (להלן: "התיקון השני"). כפירות הנאשמת כפירתה המפורטת של הנאשמת הוגשה בכתב. ביחס לסעיפים 1-3 לכתב האישום, טענה הנאשמת כי בין יולי 2019 לבין אוקטובר 2019, היא עבדה במעון במחלקה הסיעודית. לאחר מכן, הועסקה בשנית ביום 3.5.20 במחלקה הסיעודית וביום האירוע היא נקראה לעזור במחלקה בה שהתה המנוחה, ללא שעברה כל הדרכה או התלמדות כנדרש. זאת, כאשר באותו מועד היו במחלקה 7 חוסות. ביחס לסעיף 4 לכתב האישום, הנאשמת ציינה כי סעיף זה אינו מתייחס אליה. ביחס לסעיף 5 לכתב האישום, הנאשמת כפרה וטענה כי לא עברה התלמדות כנדרש במחלקה זו. ביחס לסעיף 6 לכתב האישום, הנאשמת כפרה. ביחס לסעיף 7 לכתב האישום, הנאשמת טענה כי ידעה שהמנוחה אוכלת אוכל גרוס אך כפרה ביתר האמור בסעיף זה. ביחס לסעיף 8 לכתב האישום, הנאשמת טענה כי ידעה שהמנוחה אוכלת אוכל גרוס והבינה שיש חוסים שגונבים מזון, אך כפרה ביתר האמור בסעיף זה. ביחס לסעיף 9 לכתב האישום, הנאשמת טענה כי לאחר שהסתיימה ארוחת הערב, המנוחה עלתה לחדרה למטפלת אחרת. אז, נקראה הנאשמת לשירותים לעזור לחוסה אחרת והשאירה במטבח צלחת מזון שחוסה אחרת לא סיימה לאכול. זאת, תוך שהיא כפרה ביתר האמור בסעיף זה. ביחס לסעיף 10 לכתב האישום, הנאשמת כפרה וטענה כי אין ידיעה בנוגע להתנהלות המנוחה. ביחס לסעיף 11 לכת האישום, הנאשמת כפרה וטענה כי לאחר שעזרה לחוסה אחרת וראתה את המנוחה שכובה על הרצפה, הזעיקה עזרה. הנאשמת כפרה במצבה הרפואי של המנוחה מחוסר ידיעה, אישרה שהמנוחה נפטרה אך כפרה בסיבת המוות. ביחס לסעיפים 12-13 לכתב האישום, הנאשמת כפרה וטענה כי לא התרשלה, כי לא נטלה סיכון בלתי סביר בהתנהגותה וכי אין קשר סיבתי עובדתי ומשפטי בין המעשים המיוחסים לה לבין התוצאה. לאחר שהתרתי את התיקון הראשון לכתב האישום, כאמור לעיל, הנאשמת הגישה כפירה מפורטת מתוקנת: ביחס לסעיף 1 לכתב האישום, טענה הנאשמת כי היא עבדה בין יולי 2019 לבין אוקטובר 2019 כעובדת במעון במחלקה הסיעודית. ביחס לסעיף 2 לכתב האישום, כפרה הנאשמת וטענה כי לא עבדה כמטפלת. עוד טענה הנאשמת כי היא הועסקה בשנית, ביום 3.5.20, במחלקה הסיעודית, והייתה אמורה להיות בהכשרה. ביחס לסעיף 3 לכתב האישום, כפרה הנאשמת וטענה כי ביום האירוע, בעת שהייתה אמורה להיות בהכשרה, נקראה לעזור במחלקה בה שהתה המנוחה, ללא שעברה כל הדרכה או התלמדות כנדרש. זאת, כאשר באותו מועד היו במחלקה 7 חוסות. ביחס לסעיף 4 לכתב האישום, הנאשמת כפרה וטענה כי במועד האירוע, המנוחה לא הייתה תחת אחריותה. כמו כן, הנאשמת כפרה ברמת המוגבלות השכלית של המנוחה. ביחס לסעיף 5 לכתב האישום, הנאשמת כפרה וטענה כי לא הייתה בתפקיד "מטפלת" אלא שהייתה אמורה להיות בחניכה אישית והכשרה. כמו כן, טענה הנאשמת כי לא הודרכה ולא עברה התלמדות כנדרש במחלקה זו, וכי נמסר לה מידע כללי ולא הוסברו לה הסיכונים והסיבות. ביחס לסעיף 6 לכתב האישום, הנאשמת כפרה. ביחס לסעיף 7 לכתב האישום, הנאשמת טענה כי נמסר מידע מאוד כללי בנוגע לתפריט המזון של החוסות וכפרה ביתר האמור בסעיף זה. ביחס לסעיף 8 לכתב האישום, הנאשמת טענה כי נמסר לה מידע מאוד כללי בנוגע לתפריט של המנוחה, וכך גם לגבי מידע שיש חוסים שגונבים מזון. הנאשמת כפרה ביתר האמור בסעיף זה. ביחס לסעיף 9 לכתב האישום, הנאשמת כפרה באחריות למנוחה בזמן האירוע עצמו וטענה כי לאחר שהסתיימה ארוחת הערב עלתה המנוחה לחדרה למטפלת אחרת. אז, נקראה הנאשמת לשירותים לעזור לחוסה אחרת והשאירה במטבח צלחת מזון שחוסה אחרת לא סיימה לאכול. הנאשמת כפרה ביתר האמור בסעיף זה. ביחס לסעיף 10 לכתב האישום, הנאשמת כפרה וטענה לחוסר ידיעה בנוגע להתנהלות המנוחה. ביחס לסעיף 11 לכתב האישום, הנאשמת כפרה וטענה כי חזרה לאחר שעזרה לחוסה אחרת וראתה את המנוחה שכובה על הרצפה, הזעיקה עזרה. הנאשמת כפרה במצבה הרפואי של המנוחה מחוסר ידיעה, אישרה כי המנוחה נפטרה אך כפרה בסיבת המוות. ביחס לסעיפים 12-13 לכתב האישום, הנאשמת כפרה וטענה כי לא הייתה "מטפלת", כי לא הייתה אחראית על המנוחה בעת האירוע עצמו, כי לא התרשלה, כי לא נטלה סיכון בלתי סביר בהתנהגותה וכי אין קשר סיבתי עובדתי ומשפטי בין המעשים המיוחסים לה לבין התוצאה. הנאשמת לא תיקנה את המענה לכתב האישום לאחר התיקון השני. דיון בפתח פרק הדיון וההכרעה, מצאתי לנכון לתאר את הנצפה בסרטון מצלמת האבטחה במקום (ת/35) – סרטון המתעד את האירוע: בתחילת הסרטון, שעה 18:30:08, נצפית דמות בלבוש בהיר עומדת ליד השיש שבמטבחון. דמות זו זוהתה על ידי הנאשמת כמטופלת בשם היבה (עמ' 77, ש' 26-27). בשעה 18:30:19, נצפית דמות בלבוש שחור הולכת מכיוון השיש שבמטבחון לכיוון החדרים (מימין למטבחון). דמות זו זוהתה על ידי הנאשמת כהיאם, המנוחה, תוך שצוין ש"הלכה עם הכפפות" (עמ' 77, ש' 29-32). בשעה 18:30:28, נצפית דמות יושבת על כיסא במטבחון. דמות זו זוהתה על ידי הנאשמת כשיימה. כמו כן, היבה שנצפתה קודם לכן עומדת ליד השיש, נצפית יושבת גם היא במטבחון (עמ' 78, ש' 2-7). בשעה 18:31:15, נצפית במטבחון, בצמוד לשיש, דמות שמתכופפת, פותחת דלת ארון, מכניסה אליו דבר מה לבן וסוגרת. דמות זו זוהתה על ידי הנאשמת כעצמה (עמ' 78, ש' 12-16). יוער כי הנאשמת לא נצפתה מגיעה למקום ומתבקשת המסקנה לפיה היא עמדה בצמוד לשיש, בחלק שאינו נקלט במצלמה, עוד קודם לכן. לדברי הנאשמת, באותו שלב היא שטפה את הכלים של ארוחת הערב (עמ' 78, ש' 19-21). בשעה 18:32:20, היבה נצפית כשהיא קמה מהכיסא שבמטבחון והולכת לכיוון הנאשמת שעומדת ליד השיש (בהמשך היא גם עוזבת את המטבחון). בשעה 18:32:30-18:33:24, הנאשמת נצפית כשהיא יוצאת מהמטבחון לכיוון דלת הכניסה למחלקה עם כלים בידיים, יוצאת את דלת המחלקה, חוזרת למטבחון, יוצאת שוב עם כלים נוספים ושוב חוזרת, אך הפעם לכיוון החדרים. הנאשמת הסבירה כי הניחה את הכלים בחוץ (עמ' 78, ש' 23 וכן עמ' 79, ש' 17-33) ואז הלכה לחדר (שלא נצפה במצלמות) כי רצתה לראות שכולן ישנות ושהיא יכולה לסגור את הדלת (עמ' 80, ש' 4-8 וכן עמ' 81, ש' 2-4). בשעה 18:34:40-18:35:19, שיימה, שעד אותו שלב ישבה על הכיסא במטבחון, קמה מהכיסא, יוצאת מהמטבחון וחוזרת אל השיש. נראה שהיא תופסת דבר מה ביד, מסתובבת, עושה כמה צעדים, מכניסה את אותו דבר לפה, לועסת ואז הולכת לכיוון החדרים. זה המקום לציין כי לטענת הנאשמת, בשלב בו שיימה קמה מהכיסא, היא (הנאשמת) הביאה את כיסא הגלגלים של שיימה מחדרה והגיעה לקחת אותה (עמ' 81, ש' 8-32). בשעה 18:35:48, נצפית תנועה בכיוון החדרים. לטענת הנאשמת, מדובר בהיאם, המנוחה, שהזיזה כיסא בזמן שהנאשמת נמצאת עם שיימה בשירותים (עמ' 82, ש' 5-8) (לא נצפה בסרטון). בשעה 18:36:15-18:36:49, היאם מגיעה מכיוון החדרים ונעמדת בצמוד לשיש (ליד המקום בו נמצא מתקן המים). בהמשך, היא עושה 2 צעדים אחורנית ולאחר מכן צעד נוסף. בשעה 18:36:52, נראה דבר מה נופל על הרצפה מאזור פלג גופה העליון של היאם. בשעה 18:37:07, היאם מתכופפת, מרימה את מה שנפל על הרצפה ומכניסה אותו, מס' פעמים, לפה. בשעה 18:37:27, היאם שוב מתכופפת ומרימה דבר מה מהרצפה. בשעה 18:37:31, היאם צועדת אחורנית עד שבשעה 18:37:38 היא נעלמת מהמצלמה. בשעה 18:37:54-18:38:13, היבה נצפית במטבחון ואז צועדת עד שנכנסת לחדר שנמצא משמאל למטבחון. בשעה 18:38:18, היבה יוצאת מהחדר שמשמאל למטבחון והולכת לכיוון החדרים שמימין למטבחון. בשעה 18:38:58, הנאשמת נצפית רצה מהמטבחון ויוצאת מהמחלקה. בשעה 18:39:56, שתי דמויות, גבר ואישה – ככל הנראה מעובדי המעון, נצפות ליד החדר של שיימה. בשעה 18:40:45, הנאשמת חוזרת למחלקה יחד עם שניים נוספים. תיאורה של הנאשמת את השתלשלות העניינים (על פי עדותה בבית המשפט): הנאשמת הסבירה כי במועד האירוע היא עבדה, כמחליפה, במחלקת נוג'ום. היאם, המנוחה, לא הייתה שייכת למחלקה זו אלא למחלקת זוהור הנמצאת בקומה למעלה. עם זאת, הנאשמת אישרה כי בסביבות השעה 17:00, הנאשמת ירדה למחלקת נוג'ום על מנת, בין היתר, לאכול בה את ארוחת הערב (עמ' 72, ש' 26-28, עמ' 74, ש' 30)). לדברי הנאשמת, ארוחת הערב התחילה בשעה 18:00 ואחראית המשמרת, זהור, באה והסבירה לה מה כל אחת מהמטופלות אוכלת – טחון, גרוס או מוצק (רגיל) (עמ' 75, ש' 19-21, וכן עמ' 73, ש' 9-11). בהמשך, מסרה כי גם סנד, שעבד במחלקה הצמודה, הסביר לה על האוכל ביחד עם זוהור (עמ' 88, ש' 28-31), וכי הם אמרו לה מי אוכלת לבד ואת מי היא צריכה להאכיל (עמ' 89, ש' 6-9). יצוין כי דברים אלה של הנאשמת בדבר ההסברים שניתנו לה ביחס לכל אחת מהחוסות בטרם החלה במשמרת – סוג המזון שהיא אוכלת, מי אוכלת לבד ואת מי צריך להאכיל – מהווים אישור מצדה לדברים שנמנעה מלאשר בתשובתה לאישום (26.12.24 סעיפים 7-8) שם טענה שנמסר לה מיגע כללי מאד ביחס לתפריט של המנוחה ויתר החוסות. הנאשמת האכילה כל אחת מהמטופלות, למעט היבה, בנפרד, כאשר ההאכלה של כל אחת מהן נמשכה כ- 10 דקות (עמ' 79, ש' 7-12). היאם, המנוחה, הואכלה על ידי הנאשמת באוכל טחון והייתה הראשונה שסיימה לאכול. מיד לאחר מכן, היא נכנסה לשירותים, הנאשמת החליפה לה טיטול, פתחה לה את הדלת למחלקה שלמעלה (מחלקת זוהור) והמשיכה להאכיל את המטופלות האחרות (עמ' 162, ש' 13-16). במקום אחר, טענה הנאשמת כי לאחר שהיאם עלתה, היא לקחה את כל המטופלות, צחצחה להן שיניים והחליפה להן טיטולים "ונשארת שיימה, האחרונה, בגלל היא לא זזה. אם היא זזה, היא נופלת כל הזמן. אחרי שאני סיימתי כל הבנות, נשארה שיימה. היא קמה אני באתי אליה. עשיתי לה את השינויים. טיטולים מוטלים אנחנו מחליפים רק במיטה, אומרים לי. בגלל היא לא לובשת תמיד טיטולים, רק שהיא יושנת במיטה" (עמ' 76, ש' 4-9), "סיימתי לצחצח לה את השיניים. לקחתי אותה כדי להכניס אותה לחדר שלה כדי לחתל אותה במיטה. מצאתי את היאם שטוחה על הרצפה" (עמ' 76, ש' 4-13). דברים אלו עומדים בסתירה לדברים אחרים שמסרה הנאשמת לפיהם מיד לאחר שהיאם עלתה למעלה, קרה "המקרה עם שיימה" - "היא (הכוונה לשיימה - הערה שלי, ג.ג) דחפה את השולחן וניסתה לקום לבד. פגשתי אותה בעגלה (הכוונה לכיסא גלגלים - הערה שלי, ג.ג), אספתי אותה ולקחתי אותה לשירותים" (עמ' 155, ש' 5-10), "כשסיימה שירותים, צחצחתי לה שיניים, החזרתי אותה לחדר שלה, למיטה שלה כדי לחתל אותה. חזרתי לשירותים, לקחתי טיטול וחזרתי לחדר שלה כדי לחתל אותה. כאשר חזרתי מהשירותים, מצאתי את היאם ברצפה" (ההדגשה הוספה) (עמ' 155, ש' 27-32). אעיר כי מחד גיסא, הנאשמת טוענת כי ראתה את היאם על הרצפה כשהחזירה את שיימה לחדר, ומאידך גיסא, היא טוענת כי ראתה אותה לאחר שכבר השאירה את שיימה בחדר, חזרה לשירותים על מנת לקחת טיטול וחזרה שוב לחדר. כך או כך, לאחר שהנאשמת הבחינה בהיאם על הרצפה, היא קראה לסנד והוא ביקש ממנה לקרוא לבראה (עמ' 76, ש' 14. במקום אחר אמרה שאמר לה לקרוא לעמראן – עמ' 212, ש' 1-4). ודוק, בכל תיאורה של הנאשמת את השתלשלות העניינים אין התייחסות לפעולת שטיפת הכלים והוצאתם אל מחוץ למחלקה כפי שנצפה בסרטון. זאת, על אף שכעולה מהסרטון, פעולות אלו הסתיימו בשעה 18:33:24 ומאז ועד לרגע בו הנאשמת נצפית כשהיא רצה מהמטבחון אל מחוץ למחלקה (לאחר שראתה את היאם על הרצפה) חלפו כחמש דקות בלבד. יצוין עוד כי טענת הנאשמת בתשובתה לאישום (26.12.24 סעיף 9) לפיה השאירה את המזון במטבח היא לאחר שהמנוחה עלתה לחדרה אינה עולה בקנה אחד עם הצפייה בסרטון בו לא נראית הנאשמת משאירה מזון במטבח רק לאחר שהמנוחה עלתה, ובאופן המחייב קביעה כי המזון הושאר שם על ידי הנאשמת עוד קודם לכן. גרימת מוות ברשלנות כתב האישום מייחס לנאשמת גרימת מוות ברשלנות, עבירה לפי סעיף 304 לחוק העונשין הקובע כדלקמן: "הגורם ברשלנות למותו של אדם, דינו – מאסר שלוש שנים". מדובר בעבירה תוצאתית הממוקמת ברף החומרה הנמוך ביותר מבין עבירות ההמתה (ראו מרדכי קרמניצר וחאלד גנאים הרפורמה בעבירות ההמתה (2019) לאור עקרונות היסוד של המשפט ומחקר היסטורי והשוואתי פרק שביעי: גרימת מוות ברשלנות (2020)). הרשעה בעבירה כאמור טעונה הוכחה של שלושה יסודות מצטברים: יסוד עובדתי (מעשה או מחדל רשלני), יסוד נפשי של רשלנות וקשר סיבתי (עובדתי ומשפטי) בין ההתנהגות לבין התוצאה הקטלנית (ראו רע"פ 9188/06 עדי נ' מדינת ישראל (5.7.10); רע"פ 1007/05 מדינת ישראל נ' בוחבוט, פ"ד סג(1) 63 (2008)). היסוד העובדתי: היסוד העובדתי של גרימת מוות ברשלנות עשוי לבוא לידי ביטוי בין מעשה ובין במחדל. סעיף 18 לחוק העונשין מגדיר את המונחים "מעשה" ו"מחדל" כך: "(ב) "מעשה" – לרבות מחדל, אם לא נאמר אחרת. (ג) "מחדל" – הימנעות מעשייה שהיא חובה לפי כל דין או חוזה". כלומר, כאשר מדובר במחדל, יש להצביע על מקור חובה לפעול מכוח דין או חוזה. זה המקום להפנות לסעיף 322 לחוק העונשין הקובע "אחריות לחסרי ישע" כדלקמן: "מי שעליו האחריות לאדם שמחמת גילו, מחלתו, ליקויו הרוחני, מעצרו או כל סיבה אחרת אינו יכול להפקיע עצמו מאותה אחריות ואינו יכול לספק לעצמו את צרכי חייו – בין שהאחריות מקורה בחוזה או בדין ובין שנוצרה מחמת מעשה כשר או אסור של האחראי – חובה עליו לספק לו את צרכי מחייתו ולדאוג לבריאותו, ויראוהו כמי שגרם לתוצאות שבאו על חייו או על בריאותו של האדם מחמת שלא קיים את חובתו האמורה". בענייננו, הוגשו מסמכים בנוגע למוגבלותה השכלית של המנוחה. עיון בסיכום התכנסות ועדת האבחון בעניינה של היאם מיום 31.8.18 (ת/76) מלמד כי היא "זקוקה לתמיכה בכל תחומי היומיום" ומשכך ברי כי היא נכנסת תחת ההגדרה של "חסר ישע" כאמור בסעיף 322 לחוק העונשין. זאת, אף אם קיימת מחלוקת ביחס לרמת המוגבלות השכלית של המנוחה (תשובה לאישום 26.12.24 סעיף 4), אשר על אף טענה זו, הנאשמת עצמה אמרה בעדותה כי המנוחה הייתה אוטיסטית, שלא נתנה לאף אחד לתפוס אותה, רצה כל הזמן בתוך המשמרת (עמ' 199 ש' 14) ובאופן המלמד על מודעותה למורכבות מצבה של המנוחה. אם כן, יש לשאול האם רובצת לפתחה של הנאשמת אחריות כלפי היאם. בהקשר זה, הנאשמת מעלה טענות שונות הנוגעות לפרק הזמן בו הועסקה עובר לאירוע (ולא הייתה בתפקיד "מטפלת" אלא הייתה אמורה להיות בחניכה אישית והכשרה), להיקף ההדרכה שקיבלה ולאי-השתייכותה של היאם למחלקה עליה הייתה אחראית במועד האירוע. העסקת הנאשמת במעון הנאשמת הודתה בכך שעבדה במעון בין יולי 2019 לבין אוקטובר 2019, כלומר במשך כארבעה חודשים (להלן: "סבב ההעסקה הראשון"). תחילה, טענה כי עבדה רק במחלקה הסיעודית, (עמ' 71, ש' 10-11), אולם בהמשך מסרה שעבדה גם במחלקת עיוורים (כממלאת מקום, 8-9 פעמים) (עמ' 104, ש' 13-15 וכן ש' 21-22). בחלוף כחצי שנה, ביום 3.5.20, חזרה הנאשמת לעבוד במעון (להלן: "סבב ההעסקה השני"). לטענתה, בסבב ההעסקה השני היא עבדה במחלקה הסיעודית (עמ' 71, ש' 30). זה המקום לציין כי מדו"ח הנוכחות של הנאשמת (ת/36) עולה כי ביום 3.5.20, ביום 4.5.20, ביום 6.5.20 וביום 7.5.20, הנאשמת עבדה במשמרת בוקר (ובסה"כ 4 משמרות בוקר). האמור מתיישב גם עם הדברים שמסרה הנאשמת בחקירתה במשטרה מיום 8.2.21 לפיהם: "ש: כמה זמן עבדת במעון רנד בטירה? ת: היה לי 5 ימים ש: את זוכרת מאיזה תאריך עד איזה תאריך? ת: 5 ימים לפני שנחנקה, היא נפטרה בבית חולים אחרי 5 ימים, הייתי כל הזמן אצלה בבית חולים עד שמתה" (ההדגשה הוספה, ג.ג). ובהמשך: "הייתי 3 ימים בסיעודית, יום אחד במחלקה של הבנים ויום אחרון אצל הבנות שמה". כך גם בחקירתה מיום 8.3.21 (ש' 15-16): "שאלה: את זוכר כמה זמן היית עובדת שם? תשובה: 21 יום, אני עבדתי במקום 5 ימים ואחר כך הייתי עם אותה בחורה היאם בשבש 5 ימים בבית חולים מאיר עד שהיא נפטרה שם...". אמנם, במהלך עדותה בבית המשפט, טענה הנאשמת כי בסבב ההעסקה השני שלה, עובר לאירוע נשוא כתב האישום, היא עבדה במעון רק במשך 3 ימים ורק במחלקה הסיעודית (עמ' 82, ש' 8-12 וכן עמ' 112, ש' 28 עד עמ' 113, ש' 6). זה המקום להפנות לסעיף 5.4 בנוהל מס' 7 "קליטת מטפל חדש" של האגף לטיפול באדם עם מוגבלות שכלית התפתחותית השרות לדיור תומך במשרד העבודה הרווחה והשירותים החברתיים (להלן: "נוהל קליטה") (נ/1) במסגרתו נקבע כי בתהליך ההכשרה, שיימשך עד 3 חודשים (סעיף 5.4.2), וטרם הכניסה לעבודה, יתקיים תהליך חניכה אישי, במהלכה יוצמד המטפל החדש למטפל וותיק. זאת, כאשר משך החניכה האישי במעון פנימייה הינו "מינימום 3 משמרות בוקר/צהרים". כמו כן, בתהליך החניכה האישית, המטפל החדש לא יישאר לבד במשימות הטיפול (סעיף 5.4.3). אם כן, כעולה מדו"ח הנוכחות ומגרסתה בחקירותיה במשטרה, הנאשמת עבדה 4 משמרות, כבר לא הייתה בתהליך חניכה אישי, ניתן היה להכניסה ל"עבודה" ולהשאירה לבד במשימות הטיפול. טענת הנאשמת כי עבדה במעון רק במשך 3 ימים וכפירתה באמיתות דו"ח הנוכחות (עמ' 115, ש' 9-28) נטענה בעלמא ולא מצאתי מקום שלא לקבל האמור בו – העולה כאמור עם גרסת הנאשמת עצמה בחקירתה במשטרה. עוד אציין כי הנאשמת חזרה בה מטענה זו בסיכומיה כאשר טענה כי היה זה יומה החמישי בעבודה (עמ' 1, פסקה 1 ב"פתח דבר"). אף אם הייתה הטענה מתקבלת, ואיני קובע כך, לא היה בכך כדי להועיל לנאשמת. כאמור לעיל, הנאשמת הועסקה במעון, בסבב ההעסקה הראשון, במשך כארבעה חודשים. במצב דברים זה, איני סבור שניתן להתייחס לנאשמת כ"מטפל חדש" שנוהל הקליטה חל עליו. האמור נלמד, בין היתר, ממטרת הנוהל הקבועה בסעיף 2: "2.1 לקבוע כללים מוסכמים ואחידים לקליטת מטפל במעון, תוך שימת דגש על קליטה מקצועית ומתאימה של מטפל חדש. מובהר כי גם אם מדובר על מטפל שיש לו ניסיון קודם ממסגרת אחרת יחולו גם עליו כללים אלו" (ההדגשה הוספה, ג.ג). מכלל ההן למדים אנו על הלאו. עבור הנאשמת אין מדובר במסגרת חדשה, אלא אותה מסגרת מוכרת בה עבדה בעבר מספר לא מבוטל של חודשים. הרציונל העומד מאחורי דרישת הליך קליטה של מטפל חדש, גם אם הוא בעל ניסיון ממסגרת אחרת, אינו חל בעניינה. זה המקום להפנות לסעיף 5.4.5 לנוהל הקליטה הקובע כדלקמן: "במידה ובמהלך עבודתו ישובץ המטפל לעבודה עם דיירים בפרופיל שונה מזה שהוכשר אליו מראש, יעבור חניכה אישית נוספת של שלוש משמרות בנושאים הרלוונטיים בנספח תכנית ההכשרה (נספח ו')". בהתחשב בכך שאין מחלוקת על כך שהנאשמת לא עברה "חניכה אישית נוספת של שלוש משמרות" במחלקת נוג'ום עליה הייתה אחראית במועד האירוע נשוא כתב האישום, מתעוררת השאלה האם מדובר ב"דיירים בפרופיל שונה" מזה שהנאשמת הוכשרה אליו מראש. מנהל המעון, מר ג'אמל חמארשי (להלן: "ג'מאל"), מסר בעדותו כי כלל הדיירים במעון הם אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית (עמ' 16, ש' 27) והסביר כי קיים שוני הן ברמת המוגבלות והן ברמת התפקוד וכי בחלוקה למחלקות נעשה ניסיון לייצר קבוצה עם פרופיל דומה (עמ' 16, ש' 31 עד עמ' 17, ש' 9). בהמשך, הוסיף ואמר "...לכל מחלקה יש לה כמו שאמרתי את הפרופיל שלה. עבודה יותר קשה זה בסיעודיים, למה? כי אתה צריך יותר עבודה פיזית...במחלקות אחרות זה יותר עבודה מסוכנת, למה? כי אתה עובד עם אנשים שהם מאוד מאתגרים, שיכולים להתפרץ, שיכולים לפגוע בעצמם, שיש להם עצמאות, מתניידים וזה" (עמ' 18, ש' 5-10). יחד עם זאת, ג'מאל הבהיר כי הוא הסמיך את אם הבית, גב' אום סעוד (להלן: "אום סעוד") לקלוט עובדים, וכי נוכח מחסור בכוח אדם, מטפל שנכנס לעבודה במעון צריך ללמוד את הכל (עמ' 18, ש' 14-15). הנאשמת הופנתה לדבריו של ג'מאל ומסרה בתגובה: "אני מההתחלה אמרתי להם שאני רוצה רק אצל הזקנים ונשארתי שם" (עמ' 111 ש' 31). אולם תגובה זו מלמדת על העדפה אישית של הנאשמת לעבוד במחלקה מסוימת ולא על היעדר יכולת לעבוד במחלקה אחרת. זאת ועוד, הרי שכשהנאשמת נשאלה האם קורים לפעמים אירועים שאין כוח אדם ואומרים לה ללכת למחלקה אחרת, היא השיבה על כך בחיוב (עמ' 119, ש' 22-24). אום סעוד, בעדותה, התבקשה להסביר מה השוני באופי העבודה ובהתנהלות של המטפלת בין המחלקה הסיעודית (מוגבלות בניידות) לבין מחלקת המתניידות, והשיבה: "כמעט אין שוני בזה. השוני שהדיירים סיעודיים לא ניידים, ולא ניידים" (עמ' 85, ש' 3-10). בהמשך, כשנשאלה אום סעוד אודות השוני בין ההדרכות לסוגי המחלקות, השיבה: "שוני, כמעט אין שוני. הכל אותו דבר. בגדול יש רק נהלים לכל העובדים, אותו נהלים. אין נהלים שאין לעובדים אצל סיעודיים או עובדים אצל ניידים. זה נוהלים של כולם" (עמ' 87, ש' 5-9). כשהנאשמת הופנתה לדבריה של אום סעוד לפיהם אין הבדל משמעותי בעבודה, השיבה הנאשמת כי יש הבדל, חזרה על כך שבמחלקה הסיעודית המטופלים "מרותקים" ולא זזים ואילו במחלקה של הבנות הן כל הזמן זזות (עמ' 108, ש' 23-32). כלומר, גם לשיטת הנאשמת עצמה, ההבדל היחיד בין המחלוקת נובע מיכולת ההתניידות של המטופלים. זאת ועוד, כשהנאשמת הופנתה לכך שמצפייה בסרטון עולה שהיא יודעת לעבוד במחלקה והדבר לא מסתדר עם הטענה שלה שזו הפעם הראשונה שלה שם, השיבה: "אני עובדת כמו עובדת שבסיעודית ככה"; ובהמשך, כשנשאלה אם המחלקה הסיעודית והמחלקה של הבנות הן אותו הדבר, השיבה: "אותו דבר, אבל בסיעודית על הכיסאות", והבהירה שזה השוני מבחינתה (עמ' 144, ש' 6-13). לכל האמור, מצטרפת אמירתה המפורשת של הנאשמת לפיה ההנחיות הן אחידות לכלל המחלקות במעון: "עו"ד איקן: ...את פעלת לפי הנחיות שהיו לך בעצם מהמחלקה הסיעודית זה מה שאת אומרת לנו? העדה, גב' אבו ורדה: כן, כי כל מה שאומרים הולך על כולם לכל המחלקות. עו"ד איקן: שוב פעם? העדה, גב' אבו ורדה: כל מה שאומרים אמור להיות תקף לכל המחלקות" (עמ' 181, ש' 6-10) (ההדגשה הוספה, ג.ג). לאור כל האמור לעיל, אני קובע כי נוכח סבב ההעסקה הראשון של הנאשמת, נוהל הקליטה (נ/1) אינו חל בעניינה, ובמועד הרלוונטי לאירוע נשוא כתב האישום היא עבדה כמטפלת מבלי שהייתה כפופה לתהליך חניכה אישית. עוד אציין, למעלה מן הצורך, כי אף אם היה נקבע שחל פגם באופן הכשרתה של הנאשמת, ואיני קובע כך, אין בכך כשלעצמו לפגום בחובת הזהירות של הנאשמת כלפי המנוחה, וזו תיבחן כך או כך לפי המצופה מהמטפל הסביר. המעבר של היאם ממחלקת נוג'ום (למטה) למחלקת זוהור (למעלה) אין מחלוקת בין הצדדים על כך שבמועד הרלוונטי לאירוע נשוא כתב האישום, הנאשמת עבדה במחלקת נוג'ום הנמצאת בקומה התחתונה. מעל מחלקה זו, נמצאת מחלקת זוהור, כאשר בין שתי המחלקות מחבר גרם מדרגות (שבקצותיו דלתות). כמו כן, אין מחלוקת בין הצדדים על כך שהיאם, המנוחה, הייתה שייכת למחלקת זוהור אך, כדרך קבע, הייתה יורדת למחלקת נוג'ום על מנת לאכול את ארוחת הערב, שם גם היו מחליפים לה טיטול, ולאחר מכן היא הייתה עולה חזרה למחלקת זוהור, שם היה נמצא החדר בו ישנה. לטענת הנאשמת, לאחר שהיאם סיימה לאכול את ארוחת הערב שלה, היא החליפה לה טיטול בשירותים. אז, היאם ביקשה לעלות למעלה (למחלקת זוהור) והיא (הנאשמת) פתחה לה את הדלת המובילה אל גרם המדרגות. לאור טענה זו, מוסיפה הנאשמת וטוענת כי במועד האירוע, היאם לא הייתה תחת אחריותה. זה המקום להזכיר כי קיימות שלוש גרסאות שונות של הנאשמת לגבי הדברים שאירעו בתכוף לאחר שהיאם, המנוחה, עלתה למחלקת זוהור: הראשונה – הנאשמת המשיכה להאכיל את המטופלות האחרות; השנייה – הנאשמת צחצחה שיניים לכל המטופלות והחליפה להן טיטולים (למעט שיימה); השלישית – "המקרה עם שיימה". למעשה, קיימת גרסה נוספת, רביעית, לפיה בתכוף לאחר שהיאם עלתה למחלקת זוהור, הנאשמת חזרה למקלחת, שם הייתה קודם לכן, כששמעה שהנאשמת מנסה לפתוח את הדלת על מנת לעלות (עמ' 200, ש' 29 עד עמ' 201, ש' 1). כבר עתה יצוין כי נוכח העולה מהצפייה בסרטון, ברי כי הגרסה השלישית אינה אפשרית שכן הסרטון מתחיל בסביבות השעה 18:30 ו"המקרה עם שיימה" אירע, לטענת הנאשמת, בשעה 18:35:20 (עמ' 81, ש' 31-32), כאשר בין לבין, במשך למעלה מחמש דקות, לא נצפית כל אינטראקציה בין הנאשמת לבין היאם. זאת, על אף שבשעה 18:30:19 היאם נצפית כשהיא עוברת במטבחון, בסמוך לנאשמת שבאותה העת שטפה את הכלים של ארוחת הערב. הווה אומר, אף אם נצא מנקודת הנחה לפיה היאם אכן עלתה למחלקת זוהור, הרי שהיא שבה למחלקת נוג'ום שהייתה תחת אחריותה של הנאשמת ואף חלפה ממש לידה. ודוק, מהרגע בו היאם נצפית כשהיא עוברת במטבחון, בשעה 18:30:19 ועד לרגע בו הנאשמת נצפית כשהיא רצה מהמטבחון אל מחוץ למחלקה (לאחר שראתה את היאם על הרצפה), בשעה 18:38:58, חלפו למעלה מ-8 דקות בהן היאם נמצאה במחלקת נוג'ום. הנאשמת התייחסה לכך וניסתה לספק הסבר לכך שבמשך דקות היא לא הבחינה בהיאם שהסתובבה במחלקה: "עו"ד איקן: ודקות לפני האירוע, אנחנו רואים את בישבש מסתובבת במטבחון לפני שהיא לוקחת את הבורקס. היא שם. את אמרה לנו שהיא לא הייתה שם בזמן הזה, שהיא עלתה למעלה. העדה, גברת ורדה: היא עלתה למעלה, כן. אבל אני הלכתי לשירותים כשסיימתי עם שיימה. שטפתי את כל השירותים, טיטאתי את הרצפה והלכתי לשים לה טיטולים" (עמ' 156, ש' 27-31). אולם, כאמור לעיל, צפייה בסרטון מלמדת כי היאם עברה במטבחון בזמן שהנאשמת עמדה שם ושטפה כלים. זאת ועוד, הרי שלשיטת הנאשמת עצמה, בשעה 18:35:20 אירע "המקרה עם שיימה" ובשעה 18:35:48, בחלוף פחות מחצי דקה, היאם זוהתה על ידי הנאשמת, בסרטון, כמזיזה כיסא בכיוון החדרים - אותו כיוון בו הייתה מצויה הנאשמת באותה עת. לכל האמור מצטרפת העובדה שבשעה 18:38:58 הנאשמת נצפית כשהיא רצה מהמטבחון (לאחר שראתה את היאם על הרצפה), כך שככל שתתקבל גרסתה כאמור, המשמעות היא שבפרק זמן של כשלוש דקות וחצי, הנאשמת אספה את שיימה עם כיסא הגלגלים, הובילה אותה לשירותים, אפשרה לה לבצע את צרכיה, צחצחה את שיניה, שטפה את השירותים, טאטאה את הרצפה והובילה את שיימה לחדרה על מנת לחתל אותה במיטתה – בלוח זמנים שאינו מתקבל על הדעת. זאת ועוד, הרי שהנאשמת הסבירה שלמטה יש דלת אחת אותה היא פתחה להיאם, אחריה מדרגות שבסופן דלת (אמצעית) נעולה ולאחריה דלת נוספת (עמ' 196, ש' 25 עד עמ' 197, ש' 5), אולם היא לא ראתה את היאם עוברת את הדלת למחלקת זוהור, אלא הניחה שהמטפלת מאותה מחלקה, אימאן, תפתח לה ישר ותכניס אותה: "עו"ד איקן: ...היא (הכוונה להיאם – הערה שלי, ג.ג) עולה למעלה את לא בודקת אם היא נכנסת או לא נכנסת ואת הולכת? העדה, גב' אבו ארדה: קראתי לאימאן, אימאן אימאן והיאם עלתה. עו"ד איקן: לא הסתכלת לראות אם היא באמת עוברת את הדלת? העדה, גב' אבו ארדה: כי הלכתי לעזור למישהי אחרת, לילדה אחרת. יש לי אחרות שצריכה לטפל בהן. עו"ד איקן: אז לא ראית אם היא עוברת את הדלת למחלקה? העדה, גב' אבו ארדה: לא ראיתי. עו"ד איקן: או-קיי, בסדר. עכשיו אם הדלת למטה לא נעולה נכון? ואת הולכת למה שלטענתך בישבש לא תרד חזרה במדרגות ותמשיך ותסתובב במחלקה? העדה, גב' אבו ארדה: חשבתי שאימאן תפתח לה ישר ותכניס אותה אצלה כי היאם ברחה ממני מהר ורוצה ללכת למקום שלה" (עמ' 197, ש' 28 עד עמ' 198, ש' 6) (ההדגשות הוספו, ג.ג). עוד אישרה הנאשמת כי לא ראתה את אימאן פותחת להיאם את הדלת (עמ' 151, ש' 25-26). יחד עם זאת, טענה כי אימאן שמעה אותה וענתה לה (עמ' 151, ש' 31 עד עמ' 152, ש' 2). יובהר כי אין מחלוקת על כך שאימאן לא נחקרה במשטרה ואף לא נעשה כל ניסיון לזמנה לשם כך. זאת, כאשר לטענת הנאשמת מדובר במחדל חקירה. יחד עם זאת, העובדה כי היאם שהתה, לכל הפחות, במשך כ-8 דקות במחלקת נוג'ום ואף חלפה ממש בסמוך לנאשמת מבלי שזו תבחין בה (לאחר שלכאורה עלתה למחלקת זוהור), מובילה למסקנה לפיה אף אם ראוי היה לגבות את גרסתה של אימאן, אין מדובר במחדל חקירה מהותי שגרם לנזק ראייתי ופגע ביכולתה של הנאשמת להתגונן. לא זו אף זו, הרי שבפני הנאשמת הייתה פתוחה הדרך לזמן את אימאן כעדת הגנה אך היא נמנעה מלעשות כן. לכל האמור, מצטרפת העובדה כי הנאשמת הודתה בכך שלאחר שפתחה את הדלת להיאם על מנת שהיא תעלה למעלה (והיאם לא הייתה מסוגלת לעשות זאת בכוחות עצמה), היא נמנעה מלסגור את הדלת: "כב` הש` גבאי: רגע, אתאר. אני מנסה להבין משהו. פתחת לה את הדלת, צעקת לאימאן, 'היא עולה אלייך' והיא הלכה ואת סגרת את הדלת. העדה, גברת ורדה: לא סגרתי כב` הש` גבאי: לא סגרת? העדה, גברת ורדה: השארתי פתוח. כב` הש` גבאי: אבל אמרת מקודם שאתם נועלים את הדלתות. העדה, גברת ורדה: נועלים את הדלתות, כן. מתורגמן: יש דלת ברזל שלא סוגרים אותו במפתחות. זאת דלת פנימית שלא משאירים את זה סגור. משאירים את זה פתוח כדי שאנחנו נעבור כדי שכולם יעברו. כב` הש` גבאי: אז למה את היית צריכה לפתוח לה שהיא תעלה? מתורגמן: הייתי צריכה לסחוב את זה. כב` הש` גבאי: קשה? העדה, גברת ורדה: קשה שהיא תפתח, אני פתחתי. כב` הש` גבאי: אז איך היא אחר כך פתחה את זה בעצמה? מתורגמן: אני לא סגרתי את זה. כב` הש` גבאי: השארת פתוח. העדה, גברת ורדה: השארתי פתוח בגלל אני יודעת עוד מעט אימאן גם יורדת למטה" (עמ' 150, ש' 14-30) (ההדגשות הוספו, ג.ג). מכל המצטבר עולה כי אף אם היאם עשתה דרכה למחלקת זוהור, הרי שהנאשמת נמנעה מלוודא הגעתה למחלקה כאמור והמציאות בשטח לימדה כי היאם שבה למחלקת נוג'ום ושהתה בה, לכל הפחות, 8 דקות נוספות מבלי שהנאשמת, האחראית על המחלקה, תבחין בה. זאת, כאשר אלמלא הנאשמת הייתה משאירה את הדלת פתוחה, לא היה ביכולתה הפיזית של היאם לפתוח את הדלת ולחזור אל המחלקה. כלומר, הנאשמת, מלבד העובדה שלא ווידאה שהיאם אכן עוברת למחלקת זוהור, לא נקטה משנה זהירות על מנת למנוע את חזרתה למחלקה שבאחריותה. רשלנות לשם בחינתה של "רשלנות פלילית" מקובל להסתייע במבחנים של "רשלנות נזיקית" ובכללם - חובת זהירות מושגית וקונקרטית, סטנדרט התנהגות ראוי ומידת הסטייה ממנו. בהמשך, יש לבחון גם קיומו של קשר סיבתי עובדתי ומשפטי בין ההתרשלות לבין התוצאה. ודוק, לצורך הרשעה בפלילים נדרשת סטייה חמורה יותר מרמת הזהירות הנדרשת במשפט האזרחי (ראו עניין עדי). חובת זהירות מושגית חובת זהירות "מושגית" מבטאת את המדיניות המשפטית הנקבעת, בין היתר, בהתאם לצרכים המשתנים ולהשקפות החברה (ראו ע"פ 7193/04 יקירביץ' נ' מדינת ישראל (30.4.07)). למעשה, מדובר בבחינה של המדיניות המשפטית הכללית – ברמת המאקרו – קיומה חובת זהירות בין קטגוריית המזיקים (מטפלים במעון) לקטגוריית הניזוקים (חוסים חסרי ישע). זה המקום לשוב ולהפנות לסעיף 322 לחוק העונשין שעניינו באחריות לחסרי ישע, סעיף הקובע, הלכה למעשה, קיומה של חובת זהירות סטטוטורית מיוחדת לפיה האחראי על חסר ישע חייב לספק לו את צרכי מחייתו ולדאוג לבריאותו. האמור מקבל משנה תוקף נוכח הרקע המובא בנוהל הקליטה (נ/1) לפיו "המטפל במעון הינו איש הצוות אשר עובד באופן ישיר עם הדיירים, לכן מהווה ציר מרכזי וחשוב בחיי הדייר ובהתנהלות המעון" (ההדגשה הוספה, ג.ג). לאור האמור, אך טבעי הוא כי בין מטפל במעון לבין החוסים בו קיימת חובת זהירות מושגית מובהקת הנגזרת, בין היתר, מיחסי התלות ופערי הכוחות. זה המקום לשוב ולציין כי נקבע לעיל שבמועד הרלוונטי לכתב האישום, הנאשמת עבדה במעון כמטפלת והיאם, המנוחה, הייתה אחת מהחוסות בו. חובת זהירות קונקרטית במסגרת בחינת קיומה של חובת זהירות "קונקרטית" נבחנים היחסים בין המזיק המסוים (הנאשמת) לבין הניזוק המסוים (היאם, שכאמור לעיל נמצא כי הייתה תחת אחריותה של הנאשמת). הבחינה נעשית ברמת המיקרו – האם בנסיבותיו הספציפיות של המקרה, המטפל הסביר יכול וצריך היה לצפות את הסיכון הספציפי. מדובר בצפיות "טכנית" ובצפיות "נורמטיבית". במסגרת בחינת הצפיות הטכנית, נשאלת השאלה האם, מבחינה עובדתית, "מטפל סביר" יכול היה לצפות את הסיכון. במסגרת בחינת הצפיות הנורמטיבית, נשאלת השאלה האם, מבחינת שיקולי מדיניות משפטית, "מטפל סביר" צריך היה לצפות את הסיכון. בענייננו, הנאשמת מעלה טענות שונות שבעטיין, לשיטתה, אין לבחון את התנהגותה בנעלי "מטפל סביר" ואין מקום לקבוע קיומה של חובת זהירות קונקרטית. עיקרן של טענות אלו נוגע להיקף ההדרכה שקיבלה הנאשמת אודות מחלקת נוג'ום ככלל ואודות היאם בפרט. הדרכת הנאשמת זה המקום להזכיר כי הנאשמת עצמה אישרה כי ההנחיות הן אחידות ותקפות לכל המחלקות (עמ' 181, ש' 6-10), וכי השוני בין המחלקות בא לידי ביטוי ביכולת ההתניידות של המטופלים במחלקה (עמ' 144, ש' 6-13). כאמור לעיל, דברים דומים נמסרו הן על ידי מנהל המעון, ג'מאל, והן על ידי אם הבית, אום סעוד. חרף האמור, הנאשמת מנסה לייצר אבחנה בין ההדרכות במחלקות השונות – מחד גיסא, היא מאשרת שקיבלה הדרכה במחלקה הסיעודית (עמ' 105, ש' 13-14), ומאידך גיסא טוענת שלא עברה הדרכה לגבי המחלקה של הבנות (מחלקת נוג'ום) אלא לאחר האירוע (עמ' 72, ש' 29-31). ודוק, הן מדבריה של הנאשמת והן מצפייה בסרטון (ת/35) עולה תמונה לפיה הנאשמת הכירה את הנהלים ואת האופן בו עליה לפעול, וכי למעשה מדובר בהתנהלות זהה לזו שבמחלקה הסיעודית: "עו"ד איקן: רגע, רגע, אתאר תקשיבי את בהתנהלות שלך, בהתנהלות שלך ובהתנהגות שלך כמו שגם הצגתי לך בחקירה הקודמת בסרטון את פועלת לפי הנהלים, את פועלת לפי ההנחיות, את יודעת איך להתנהל בתוך, רגע תקשיבי לשאלה. איך להתנהל בתוך המחלקה. את יודעת שהולכים ומצחצחים איתם אחרי ארוחת ערב, את יודעת לפנות את הסירים עם הנירוסטה מחוץ לדלת. את פועלת לפי הנחיות כי את מכירה את ההנחיות של המקום. תעני. העדה, גב' אבו ורדה: אני יודעת כי בסיעודים ככה אנחנו עושים. בסיעודים אותו דבר אנחנו עושים. עו"ד איקן: לא רק בסיעודים. אמרת לנו עכשיו בתחילת המשמרת זהור אמרה לך שמצחצחים שיניים. העדה, גב' אבו ורדה: בסיעודים אנחנו רק שמים ג'ל. ואת אלה במחלקה הזאת זהור אמרה לי לקחת אותם למקלחת ולצחצח להם שיניים כי יש להם שיניים" (עמ' 202, ש' 6-17) (ההדגשות הוספו, ג.ג). זאת ועוד, הרי שהנאשמת עצמה מסרה כי בבואה למחלקת נוג'ום על מנת להחליף מטפלת אחרת, סנד (מטפל במחלקה סמוכה) וזהור (אחראית המשמרת) אמרו לה "אלה לא עושים כלום. את רק תשגיחי עליהם. במידה ומישהו צריך ללכת לשירותים, את תשגיחי עליו, תתלווי אליו, ולא לעזוב אותם לבד" (עמ' 125, ש' 31-33). כמו כן, הנאשמת מסרה כי זהור, כאחראית המשמרת, הסתובבה בין המחלקות במהלך המשמרת, כל חצי שעה, והנאשמת דיברה עם זהור ועם סנד (שבין המחלקה של הנאשמת לבין המחלקה שלו הפרידו 3 מדרגות בלבד) על הבנות (עמ' 86-87): "עו"ד איקן: טוב. את אומרת לנו שאת הרבה פעמים פנית לסנד במהלך המשמרת שלך, את תקשרת עם סנד נכון? העדה, גב' אבו ורדה: כן כי אמרו לי שסנד עוזר לך וסנד אמר לי שאני אעזור לך. עו"ד איקן: ואת דיברת עם סנד במהלך המשמרת? העדה, גב' אבו ורדה: כאשר הייתי צריך משהו, כאשר ראיתי מישהי שצריכה עזרה" (עמ' 213, ש' 19-23) (ההדגשות הוספו, ג.ג). כשהגיעה ארוחת הערב, זהור וסנד הגיעו עם האוכל והנחו את הנאשמת מה אוכלת כל אחת מהמטופלות – רגיל, גרוס או טחון (עמ' 73, ש' 9-11; עמ' 124, ש' 2-4). ודוק, באותו השלב הנאשמת ביקשה להבין מדוע ישנן מטופלות שלא אוכלות אוכל רגיל אלא טחון או גרוס: "העדה, גברת ורדה: שאלתי סנד 'למה נותנים לו טחון וגרוס?'. אומרים לי 'מישהו אולי יחנק', בגלל זה. ... עו"ד איקן : בזמן ששמת את האוכל, הוא אמר לך ש'שמים אוכל טחון או גרוס בגלל שמישהו עלול להיחנק'. העדה, גברת ורדה: אמרתי בגלל הבנות הולכות וחוזרות, 'למה לא אוכלות אוכל רגיל?'. הוא אומר לי 'מישהו יחנק'" (עמ' 126, ש' 23-33) (ההדגשות הוספו, ג.ג). זה המקום לציין כי הנאשמת ניסתה לטעון כי ההדרכה אותה קיבלה ביחס למחלקת נוג'ום התמצתה בעניין האוכל: "עו"ד איקן : ...את אומרת שלמדת תוך כדי לעבוד במחלקה מסנד, נכון? העדה, גברת ורדה: כן. עו"ד איקן : הוא לימד אותך איך לעבוד במחלקה הזאת של הבנות? העדה, גברת ורדה: רק על האוכל. עו"ד איקן : רק על האוכל? העדה, גברת ורדה: הסבירו לי רק על האוכל. סנד וזוהור גם. עו"ד איקן : אז במהלך המשמרת סנד אומר לך על האוכל, הוא מדבר איתך על האוכל של הבנות? העדה, גברת ורדה: שהגיע האוכל, רק דיבר איתי. קודם ששיכנע אותי הוא וזהור שאני אעבוד פה. אומרים לה 'אנחנו עוזרים לך. זאת שקטה וזאת שקטה'. רק דיברו לי ככה. עו"ד איקן : כשהוא בא ומביא לך את האוכל, מה הוא אומר לך? העדה, גברת ורדה: זוהור, עו"ד איקן : זאת אומרת, סנד מביא את האוכל, דיברת איתו. על מה דיברת איתו? העדה, גברת ורדה: דיברתי איתו 'רק אני מאכילה אותם ומי אוכל לבד?' אומרים לי 'רק ליבה אוכלת לבד. ליבה וגדיר. בגדי כב` הש` גבאי: ליבה וגדיר אוכלות לבד וכל היתר מה? העדה, גברת ורדה: אני מאכילה אותם" (עמ' 88, ש' 26 עד עמ' 89, ש' 9) (ההדגשות הוספו, ג.ג). אולם, דברים אלו עומדים בסתירה לדברים שאמרה הנאשמת קודם לכן לפיהם: "העדה, גברת ורדה: כשאני לא מבינה על הבנות, אני אומרת 'אני לא מבינה מה הן רוצות. הן לא מדברות אבל עושות רעש' ואומרת לסנד 'מה יש להן? מה הן רוצות?'. עו"ד איקן : בזמן המשמרת עם הבנות, את גם דיברת עם סנד? העדה, גברת ורדה: כן, דיברתי" (עמ' 87, ש' 3-6). לא זו אף זו, הרי שהדברים עומדים בניגוד לכך שהנאשמת עצמה, בהזדמנויות שונות, מסרה כי הסבירו לה כיצד להתנהל עם הכלים של אורחת הערב, אמרו לה שלא להוציא את פח הזבל עד שכל המטופלות ישנות, הסבירו לה למי מחליפים טיטולים בשירותים ולמי במיטה ועוד. הנאשמת התייחסה גם לנהלים הכלליים, אותם הכירה עוד מעבודתה במחלקה הסיעודית, לפיהם חל איסור על השארת אוכל במטבחון (עמ' 185, ש' 13-17; עמ' 132, ש' 2-4), וכי ככל שנשאר אוכל, יש לזרוק אותו לפח או להחזיר למטבח המרכזי (עמ' 132, ש' 12-14). נוכח האמור, הנאשמת ניסתה להסביר את העובדה שפעלה בניגוד לנהלים בכך שקיים שוני בין המחלקה הסיעודית לבין מחלקת נוג'ום: "עו"ד איקן : וכשהגעת מהסיעודית, אחרי 3 חודשים בעבר ואחרי כמה ימים בזה, את מגיעה ואת יודעת שאסור להשאיר אוכל במטבח כי גם בסיעודית יש אנשים שרק אוכלים אוכל גרוס או טחון. כשאת מגיעה למחלקה חדשה, את חושבת 'אפשר להשאיר אוכל'? העדה, גברת ורדה: חכה רגע. בסיעודית על הכיסא גלגלים. אין על הרגליים. אנחנו סוגרים את הכיסא ויושבים. המטבח של הסיעודית לא אותו מטבח. יש מטבח אחד. מתורגמן: יש מטבח חיצוני כזה. בסיעודית, אנחנו משתלטים יותר" (עמ' 132, ש' 30 עד עמ' 133, ש' 1). ודוק, דברים אלה דווקא מחזקים את הצורך בהקפדה יתרה, במחלקת נוג'ום, על הנוהל האוסר על השארת אוכל במטבחון. זאת, בהתחשב בכך שהשליטה של המטפלים על המטבחון במחלקת נוג'ום היא פחותה מזו שבמחלקה הסיעודית ולמעשה עיקר הסכנה במחלקה זו, כפי שהעיד גם מנהל המעון, ג'מאל, נובעת מיכולת ההתניידות של המטופלות בה. האמור מקבל משנה תוקף בהתחשב בכך שהנאשמת אישרה כי נאמר לה שיש במחלקה מטופלות ש"גונבות" אוכל, טלפונים או מפתחות וכי עליה לשמור על הדברים: "אומרים לי 'יש כמה בחורות. לא על היאם, היאם ללא הייתה במשמרת שאני הייתי. אמרו לי 'תשמרי על האוכל, תשמרי על המפתחות, תשמרי על הטלפון. גונבות אוכל, גונבות טלפונים, גונבות מפתחות'" (עמ' 73, ש' 33 עד עמ' 74, ש'3). ובהמשך אף אישרה כי הדבר נאמר לה, במהלך המשמרת, הן על ידי אחראית המשמרת, זהור, והן על ידי המטפל במחלקה המקבילה, סנד: "עו"ד איקן : ...המנהלת זוהור אמרה לך שיש חוסים שגונבים אוכל, נכון? העדה, גברת ורדה: כן" (עמ' 136, ש' 14-16). וכן - "עו"ד איקן : אז בעצם במהלך המשמרת שאת מתחילה אותה בשעה 13:49 ב-08/05, את מתחילה לעבוד ואת יודעת כי זוהור אומרת לך שיש מטופלות אחרות שגונבות אוכל. אני צודק? העדה, גברת ורדה: אמרה לי, כן. עו"ד איקן : אמרה לך במהלך המשמרת? מתורגמן: אמרה לי 'תיזהרי, הן גונבות לא רק אוכל'" (עמ' 136, ש' 21-26). וכן - "עו"ד איקן : אנחנו אומרים שלא. אני שואל אותך, במהלך המשמרת הזאת של ה-08/05 שמתחילה בשעה 13:49. כמה פעמים במהלך המשמרת זוהור אומרת לך את הדבר הזה? מתורגמן: זוהר אמרה לי פעם וסנד אמר לי פעם. עו"ד איקן : פעם אחת כל אחד אומר לך? העדה, גברת ורדה: כן" (עמ' 136, ש' 32 עד עמ' 137, ש' 3). בהמשך, הנאשמת חזרה על הדברים ואף ציינה כי היא הוזהרה על ידי זהור, אחראית המשמרת, מפני גניבות על ידי כל אחת מהמטופלות: "עו"ד איקן: את, את לפני האירוע ששמת את הבורקס, בורקסים את ידעת שבישבש גונבת אוכל נכון? העדה, גב' אבו ארדה: זאור אמרה לי תיזהרי שייקחו אוכל, היא התכוונה לכולם. עו"ד איקן: לא לא לא, אתאר. בצורה מפורשת את אומרת שאת ידעת לפני ששמת את הבורקסים שבישבש גונבת אוכל. את אומרת, העדה, גב' אבו ארדה: כל הבנות גונבות, אמרה לי תיזהרי כולן גונבות" (עמ' 173, ש' 19-24) (ההדגשות הוספו, ג.ג). מה הנאשמת ידעה על המנוחה? תחילה, טענה הנאשמת כי היא לא ידעה כלום למעט זה שהיא אוכלת במחלקה ולאחר מכן מחליפים לה טיטולים והיא עולה לישון במחלקה למעלה: "עו"ד חפץ : תספרי לנו מה ידעת לגבי המנוחה, לגבי היאם? מה ידעת כשהגעת למחלקה עליה? העדה, גברת ורדה: לא ידעתי כלום. פתאום ירדה מישהי אומרים לי 'זאת במשמרת, רק אוכלת, מחליפה טיטולים אחרי האוכל והיא עולה, ישנה במחלקה זוהור למעלה. אנחנו היינו במחלקה נוג'ום. עו"ד חפץ : זאת אומרת, מה הסבירו לך לגביה? תגידי שוב. העדה, גברת ורדה: לא הסבירו לי. באותו רגע, אומרים לי 'אוכלת טחון'. חשבתי בגלל שאין לה שיניים, בגלל את זה. אמרתי 'טוב, בסדר'. כב` הש` גבאי: מי זה אומרים לי? העדה, גברת ורדה: זוהור אמרה לי" (עמ' 73, ש' 23-32). בהמשך חזרה על הדברים: "העדה, גברת ורדה: אני הכרתי היאם בישבש באותו יום. עו"ד איקן: מה את יכולה להגיד לנו עליה? העדה, גברת ורדה: כלום. עו"ד איקן: שום דבר? על ההתנהגות שלה? על איך שהיא מתנהלת בתוך המחלקה? שום דבר? העדה, גברת ורדה: היא הייתה עומדת כל הזמן ככה והולכת מסתובבת וחוזרת". אולם, בהמשך, התברר כי הנאשמת ידעה על היאם, המנוחה, דברים נוספים. כך לדוגמה, שהיאם לא אוכלת אוכל מוצק אלא אוכל גרוס: "עו"ד איקן : את ידעת באותו רגע שהיא אוכלת אוכל גרוס, נכון? העדה, גברת ורדה: באותו רגע ידעתי מה היא אוכלת, כן. כל הבנות, באותו רגע. עו"ד איקן : ואת ידעת שהיא לא יכלה לאכול אוכל מוצק? אם היא אוכלת אוכל גרוס, זה אומר שהיא לא יכולה לאכול מוצק, נכון? העדה, גברת ורדה: אבל לא סיפרו לי למה אסור לה לאכול רגיל" (עמ' 124, ש' 27-31) (ההדגשות הוספו, ג.ג). כך גם, הנאשמת ידעה שהיאם עוטה כפפות על הידיים על מנת שהיא לא תוכל לתפוס אוכל: "עו"ד איקן: ואת יודעת לטענתך שהכפפות נועדו בשביל שהיא לא תוכל לתפוס אוכל נכון? העדה, גב' אבו ארדה: נכון" (עמ' 169, ש' 27-28). זאת ועוד, הנאשמת ידעה שהיאם מלקטת חרקים מהרצפה ואוכלת אותם: "עו"ד איקן: ... מתי שאלת את זהור למה יש לבישבש כפפות? העדה, גב' אבו ארדה: כאשר היא עבדה אצלי שאלתי אותה למה יש לה כפפות, אמרה לי כי היא נותנת מכות ואמרה לי תיזהרי אם היא מסתכלת לאדמה, לרצפה אז היא אוכלת חלקים (הצ"ל חרקים, הערה שלי – ג.ג). מלקטת כאילו. עו"ד איקן: היא אמרה לך את זה לפני האירוע שהנחת את הצלחת עם הבורקסים? העדה, גב' אבו ארדה: לפני, כן לפני. ... עו"ד איקן: אז איך זה קשור לזה שהיא גונבת אוכל? העדה, גב' אבו ארדה: היא לא אמרה לי שהיא גונבת אוכל. היא אמרה לי שהיא לוקחת מלקטת חלקים (הצ"ל חרקים, הערה שלי – ג.ג) מהרצפה" (עמ' 170, ש' 29 עד עמ' 171, ש' 1, וכן עמ' 171, ש' 5-7) (ההדגשות הוספו, ג.ג). בנוסף, הנאשמת אמרה " אני אומרת הייאם לא נותנת לאף לתפוס אותה והיא רצה כל הזמן בתוך המשמרת, בחלל היא רצה כל הזמן. היא אוטיסטית והיא כל הזמן נמצאת ברצפה ומהלכת" (עמ' 199 ש' 13). אפנה גם לדברים שאמרה הנאשמת בתחילת חקירתה הנגדית ממנה עלה כי הנאשמת ידעה שהמנוחה אוכלת מזון גרוס, נאמר לנאשמת במפורש שהסיבה לאכילת אוכל גרוס או טחון היא חשש מחנק, אך הנאשמת לא חשבה שאפשר למות מחנק (עמ' 124 ש' 27 לפרוטוקול). "עו"ד איקן : את ידעת באותו רגע שהיא אוכלת אוכל גרוס, נכון? העדה, גברת ורדה: באותו רגע ידעתי מה היא אוכלת, כן. כל הבנות, באותו רגע. עו"ד איקן : ואת ידעת שהיא לא יכלה לאכול אוכל מוצק? אם היא אוכלת אוכל גרוס, זה אומר שהיא לא יכולה לאכול מוצק, נכון? העדה, גברת ורדה: אבל לא סיפרו לי למה אסור לה לאכול רגיל. עו"ד איקן : כשאומרים לך שמישהו אוכל גרוס ולא מוצק, מה את חושבת שיכול לקרות אם הוא יאכל אוכל מוצק? אנחנו דיברנו על זה מקודם. בואי תסבירי לנו מתורגמן: פעם אחרונה שחשבתי שמישהו יכול למות מזה פעם. כב` הש` גבאי: לא הבנתי. מתורגמן: פעם ראשונה שאני חושבת על זה. כב` הש` גבאי: היא אמרה את המילה 'חנק'. תתרגם בבקשה את מה שהיא אמרה. מתורגמן: לא ידעתי שהחניקה גורמת למוות. עו"ד איקן : כשמישהו נחנק, את לא חושבת שהוא יכול למות אם הוא נחנק? מתורגמן: לא למדתי על זה ולא קראתי על זה מעולם. הילדים שלי נחנקו. אני נחנקתי בעבר ולא קרה לי כלום. כאשר תינוק נחנק, אנחנו נותנים לו מכה בגב, נותנים לו מים וזה עובר. עו"ד איקן : למה נותנים לו מכה על הגב? כב` הש` גבאי: עושים לו בגב 'סמאלה'. מתורגמן: 'סמאלה' זה בשם האל, כאילו. כב` הש` גבאי: בסדר, 'סמאלה' אנחנו מכירים את הביטוי. אבל למה נועדה מכה בגב? העדה, גברת ורדה: ככה אימא עשתה לנו. אנחנו למדנו מאימא". ... "עו"ד איקן : לא יודע, על הכל. לטענתך, את פעם ראשונה במחלקה. לא אומרים לך עוד דברים? העדה, גברת ורדה: שאלתי סנד 'למה נותנים לו טחון וגרוס?'. אומרים לי 'מישהו אולי יחנק', בגלל זה. עו"ד איקן : הוא אמר לך את זה? העדה, גברת ורדה: אמר לי. מתי הוא אמר לך את זה? עו"ד איקן : באותו היום. מתי בערך? העדה, גברת ורדה: כששמים אוכל. עו"ד איקן : בזמן ששמת את האוכל, הוא אמר לך ש'שמים אוכל טחון או גרוס בגלל שמישהו עלול להיחנק'. העדה, גברת ורדה: אמרתי בגלל הבנות הולכות וחוזרות, 'למה לא אוכלות אוכל רגיל?'. הוא אומר לי 'מישהו יחנק'" (עמ' 126 ש' 21). סיכום ביניים לאור כל האמור, נוכח ההדרכה אותה קיבלה הנאשמת במחלקה הסיעודית (כפי שאושר על ידה) ואף אלמלא הייתה מקבלת הדרכה כאמור, נוכח ההנחיות אותן קיבלה הנאשמת טרם המשמרת ובמהלכה ביחס למחלקה נוג'ום, נוכח האזהרות הקונקרטיות מפני גניבות, לרבות כאלו של אוכל, ונוכח ידיעותיה אודות היאם, המנוחה, בפרט, נוכח ידיעתה כי הנאשמת אוכלת מזון גרוס וכי הסיבה לכך היא חשש לחנק, אני סבור כי הנאשמת יכולה וצריכה הייתה לצפות את הסיכון שבהשארת צלחת הבורקסים ללא השגחה במטבחון. אם כן, ברי כי הייתה קיימת חובת זהירות קונקרטית בין הנאשמת כמטפלת במעון וכאחראית על המחלקה לבין המטופלות במחלקה ככלל והיאם, המנוחה, בפרט. בהינתן שמדובר בעבירה תוצאתית, ומשכך, בהתאם לסעיף 21(א)(2) לחוק העונשין, יש לבחון תחילה האם הנאשמת נטלה סיכון בלתי סביר להתרחשות התוצאה - מוות. כדי לבחון אם הסיכון הוא בלתי סביר, יש לשאול אם סביר היה, בנסיבות העניין, להימנע מההתנהגות היוצרת את הסכנה. במילים אחרות, היסוד העובדתי יתגבש ככל שיימצא כי הנאשמת, בהתנהגותה, יצרה סיכון בלתי סביר שאדם מן היישוב לא היה יוצר בנסיבות העניין. השארת צלחת הבורקסים בענייננו, ההתנהגות יוצרת הסכנה המיוחסת לנאשמת היא השארת צלחת הבורקסים במטבחון בניגוד להנחיה לפיה יש להשליך לפח מזון שלא נצרך. אם כן, יש לבחון האם המטפל הסביר, בנסיבות העניין, היה נמנע מהשארת צלחת הבורקסים במטבחון, כפי שעשתה הנאשמת. הנאשמת התבקשה להסביר את הסיבה בגינה השאירה את צלחת הבורקסים והסבירה שאחת המטופלות, העונה לשם היבה, הייתה בצום ולכן זהור, אחראית המשמרת, הנחתה אותה לשמור לאותה מטופלת את האוכל בצד: "עו"ד חפץ : תסבירי לנו למה השארת צלחת עם בורקס. מתורגמן: נשאר בגלל הבחורה קוראים לה היבה, היא בצום. מי שבצום, אנחנו שומרים לו את האוכל, בדרך כלל. העדה, גברת ורדה: וזוהור אמרה לי 'אל תשארי בלי אוכל. שימי לה בצד'" (עמ' 76, ש' 27-30) (ראו גם עמ' 130, ש' 9-14). בהמשך, הנאשמת הבהירה כי היא ידעה שאסור להשאיר אוכל במטבחון אלא שיש לזרוק אותו, אך עמדה על כך שפעלה בהתאם להנחיה אותה קיבלה מזהור, אחראית המשמרת: "העדה, גברת ורדה: אבל היא אמרה לי 'תשאירי לה אוכל'. אם המנהלת שלי לא אומרת, לא אומרת. אני עשיתי מה שהם אומרים לי. עו"ד איקן : הבנתי. כלומר, זה לא מיוזמתך את אמרת 'אני משאירה פה את הבורקסים כי היא בצום', כי מבחינתך, אסור להשאיר לחולים אוכל במטבחון בשלב הזה, נכון? העדה, גברת ורדה: אסור בגלל זורקים זבל. עו"ד איקן : אז את, מבחינתך, היית זורקת את הצלחת הזאת לפח, אבל זוהור אמרה לך 'תשאירי כי היא בצום', ועשית מה שהיא אמרה לך. העדה, גברת ורדה: עשיתי בגלל הבחורה. עו"ד איקן : סבבה. זאת אומרת, את יודעת שאסור להשאיר צלחת עם אוכל. פשוט את אומרת, 'היא אמרה לי לעשות, אז עשיתי את מה שהיא אמרה'. מתורגמן: היא ידעה שאסור אבל היא אמרה לה שלא לזרוק את האוכל" (עמ' 134, ש' 20-31) (ההדגשות הוספו, ג.ג). העדה זהור נאסר העידה ביום 12.2.25 (אז הופסקה עדותה בשל קשיים בתרגום) וביום 9.3.25. הודעתה במשטרה הוגשה חלף חקירה ראשית וסומנה ת/37. בהודעתה נשאלה מה הנוהל לגבי שמירת אוכל לחוסים שלא מעוניינים לאכול או שהם בצום והשיבה שאסור להם לצום, הם לא צמים, אם הם לא רוצים לאכול מנסים לתת משהו אחר ואם בכל זאת הם לא רוצים – זורקים את האוכל לזבל (ש' 82). הכחישה ששמים אוכל באופן נעול (ש' 87) ושבה ואמרה שאסור שיישאר אוכל ואם נשאר זורקים אותו לפח ואסור לשים אוכל על מתקן המים (ש' 97) והכחישה את טענת הנאשמת שהוצגה לה בחקירה אם הייתה זורקת אוכל לא היה נשאר לחוסים שצמים ואמרה שאצלם אך אחד לא שם לחוסים, שאסור להם לצום והיא לא יודעת למה הנאשמת טוענת ככה (ש' 101). בחקירתה הנגדית נשאלה העדה רק לגבי האם יש חוסים שצמים (עמ' 102 ש' 14), אך לא עומתה עם טענת הנאשמת כי השאירה את הצלחת עם המזון בשל הנחיית זהור עצמה. בהמשך נשאלה אם ייתכן שהנאשמת שמעה את זה ממישהו אחר והשיבה שהיא לא יודעת והנוהל אצלם הוא שאסור להשאיר אוכל (עמ' 117 ש' 11). בשלב זה העירה הנאשמת ממקומה בקהל שהעדה היא שאמרה לה ועל כך השיבה העדה שאסור לה להגיד את זה והיא גם לא אמרה את זה (עמ' 117 ש' 16). על אף הערה זו של הנאשמת, אשר הוכחשה על ידי זהור, באת כוחה של הנאשמת לא חקרה בעניין הטענה שזה אלא המשיכה לשאול על האפשרות שמישהו אחר אמר לנאשמת בענין שמירת האוכל (עמ' 117 ש' 22). עדותה של זהור הותירה רושם מהימן, הייתה קולחת וקוהרנטית ולא מצאתי עילה להטיל בה דופי שאינו מאפשר קביעת ממצא עובדתי על יסוד הדברים שאמרה. ההגנה נמנעה במכוון מלעמת את זהור עם טענת הנאשמת שזהור עצמה היא שאמרה לה השאיר אוכל בצד עבור חוסות שנמצאות בצום וניסתה לכוון לאפשרות שמישהו אחר אולי אמר זאת לנאשמת. התרשמתי כי הצגת הדברים באופן זה נועדה להימנע מעימות ישיר שיחייב קביעת ממצא עובדתי שבו ייבחן הצורך בהעדפת גרסת הנאשמת על גרסת זהור. להימנעות מחקירה נגדית בשאלה רלוונטית נפקות לחובת הנמנע מחקירה (ע"פ 5136/22 לוקר ואח' נ' מדינת ישראל (10.11.24). זאת ועוד, הרי שאף אם נצא מתוך נקודת הנחה לפיה הנאשמת אכן נדרשה לשמור את האוכל, הרי שכשהיא נשאלה איפה היה עליה לשמור את האוכל, השיבה: "העדה, גברת ורדה: בארון. 'תסגרי את הארון. אבל שוברים כל הארונות. אין דלתות בכלל. איפה שמים הכביסה? אסור לי. אני שמתי על המתקן. יש מתקן מים ארוך" (עמ' 77, 3-4). לאור האמור, הנאשמת נשאלה מתי אמרה לזהור שהארונות שבורים והשיבה: "העדה, גב' אבו ארדה: כאשר אמרה לזהור תשאירי צלחת, תשאירי צלחת להם. אמרתי לה הכל שבור פה איפה אני אשים את זה. אמרה לי יש ארון שאת יכולה לסגור במפתח. אמרתי לה לא הכל שבור כאן" (עמ' 189, ש' 30-32). זה המקום לשוב ולציין כי זהור, אחראית המשמרת, לא נחקרה בעניין זה אלא כמפורט לעיל נשאלה אולי הנאשמת שמעה את זה ממישהו אחר, וכאמור לעיל, הדבר מדבר בעד עצמו. כאשר הנאשמת התבקשה להסביר מה זה אומר "ארון מקולקל", היא הסבירה שהדלתות לא יושבות אחת על השנייה, הארון לא נסגר בצורה הרמטית ונאלצים להזיז את הדלתות כדי להחזיק אותן (עמ' 138, ש' 24 עד עמ' 139, ש' 2). ודוק, חרף טענת הנאשמת לפיה היא התריעה על כך שהארון במחלקה מקולקל, הרי שהיא עצמה טענה כי נאמר לה מפורשות לסגור את הארון ו"לא לשים ככה": "עו"ד איקן: וכמה פעמים אמרת 'הארון מקולקל' במחלקה של הבנות? העדה, גברת ורדה: של הבנות? אני אמרתי לזוהור ואום סעוד. הם אומרים לי לשים את האוכל בארון ותסגרי את זה. עו"ד איקן: במחלקה של הבנות? העדה, גברת ורדה: 'תסגרי. אל תשימי ככה'. אני לא חשבתי, אמרתי לה 'אין מפתחות, הכל אנחנו לוקחים למעלה'. כב` הש` גבאי: לא הבנתי, מה זה 'אנחנו לוקחים למעלה'? מתורגמן: כדי לסגור את הדלת טוב, הם היו צריכים להרים אותו טיפה למעלה ואחר כך לסגור אותו. כב` הש` גבאי: להרים ולדחוף. ואז זה נסגר טוב? העדה, גברת ורדה: כן. כב` הש` גבאי: ויש מנעול לארון? מתורגמן: זה נשאר לא סימטרי" (עמ' 92, ש' 9-21) (ההדגשות הוספו, ג.ג). ודוק בשנית, מעבר לכך שהנאשמת נצפית בסרטון כשהיא עומדת במטבחון, מתכופפת, פותחת דלת ארון, מכניסה אליו דבר מה וסוגרת, לכאורה ללא כל מאמץ או קושי (שעה 18:31:15 בסרטון המתעד את האירוע (ת/35)), הרי שנוכח טענת הנאשמת לפיה הייתה זו המשמרת הראשונה שלה במחלקת נוג'ום (טענה עליה אין מחלוקת), ונוכח העובדה שאם הבית, אום סעוד, לא נכחה במעון במועד הרלוונטי אלא לאחר קרות האירוע, ברי כי הנאשמת לא התלוננה בפניה, עובר לאירוע, על כך שהארון מקולקל וגם לא קיבלה ממנה הנחיה בנוגע למקום בו עליה לשים את האוכל. כך או כך, כאמור לעיל, לטענת הנאשמת ההנחיה אותה קיבלה היא לסגור את הארון. זאת, כאשר מכל המקובץ לעיל עולה כי אף אם הארון לא נסגר בצורה הרמטית, כנטען על ידי הנאשמת, הרי שקיימות דלתות וניתן לסגור אותן באופן כזה או אחר (כפי שהנאשמת אף עשתה, כנצפה בסרטון). הווה אומר, הנאשמת פעלה בניגוד להנחיות שקיבלה לטענתה. הדברים מקבלים משנה תוקף נוכח דבריה של הנאשמת לפיהם לאחר האירוע, אם הבית, אום סעוד, הגיעה למקום וכשהתברר לה שהנאשמת שמה את האוכל על מתקן המים, היא צעקה עליה מכיוון שהיא ביקשה ממנה לשים את זה בתוך הארון והיא לא עשתה כן (עמ' 93, ש' 5-9). זה המקום להדגיש כי הנאשמת אישרה שהיא החליטה, על דעת עצמה, להשאיר את צלחת הבורקסים על מתקן המים וכי לא שיתפה אף אחד מהצוות בכך (עמ' 181, ש' 18-22 וכן עמ' 182, ש' 1-3). כשהנאשמת נשאלה מדוע שמה את צלחת הבורקסים מעל מתקן המים, השיבה: "העדה, גב' אבו ארדה: אין משהו מלבד מתקן המים, הארונות שבורים. רק שם זה המקום הכי גבוה. רק מתקן המים נמצא מעל השיש" (עמ' 168, ש' 19-21) (ההדגשה הוספה, ג.ג). כמו כן, הנאשמת הסבירה שמתקן המים מגיע לגובה הראש שלה, שכל המטופלות במחלקה נמוכות קומה והיא הכי גבוהה (כאשר גובהה 1.65 מטר). ביחס להיאם, המנוחה, ציינה הנאשמת כי היא מגיעה עד לכתף שלה (עמ' 77, ש' 11-16, וכן עמ' 168, ש' 10-14). כבר עתה יובהר כי טענה זו עומדת בסתירה לעולה מסמך "מידע ונתונים בריאותיים – תפקוד ובריאות/רצף טיפול" (עמ' 4 ב-ת/78) ממנו עולה כי גובהה של היאם היה 1.64 מטר (כלומר, נמוכה מהנאשמת בסנטימטר אחד לבד). הנאשמת נשאלה לעניין העיתוי בו השאירה את צלחת הבורקסים על מתקן המים והשיבה כי לאחר ארוחת הערב, הצלחת הייתה על השיש שעל ידה בזמן שהיא אספה פסולת, ניקתה את הכלים ואת השיש. רק לאחר שהיא סיימה לנקות את השיש, היא הניחה את צלחת הבורקסים על מתקן המים: "מתורגמן: כל הזמן היה על ידי, על השיש. אחרי שסיימתי נקיון בשיש, שמתי את זה מעל המתקן. עו"ד איקן: אוקיי. ואז למעשה, את אומרת שהחוסות, המטופלות המתינו במטבח בשביל שתקחי אחת מהן לשירותים? מתורגמן: כן, הן היו במקום. עו"ד איקן: יושבות במטבחון? העדה, גברת ורדה: כן. עו"ד איקן: ואת בינתיים נמצאת במקלחת כל פעם עם חוסה אחרת? מתורגמן: כן. עו"ד איקן: אז את בעצם משאירה את אותן במטבח ליד הצלחת עם הבורקסים. מתורגמן: נכון, מאשרת. העדה, גברת ורדה: לקחת את הצלחת לשירותים גם? לא. עו"ד איקן: אז עדיף פשוט להשאיר את זה שם ולסכן את החוסות שמחכות במטבח? העדה, גברת ורדה: אני לא ידעתי שזה מסוכן" (עמ' 160, ש' 7-25) (ההדגשה הוספה, ג.ג). כבר עתה יובהר כי דברים אלו אינם מתיישבים עם הנצפה בסרטון, שם הנאשמת נצפית, מיד לאחר שסיימה להוציא את הכלים אל מחוץ למחלקה, צועדת לכיוון החדרים ((שעה 18:32:30-18:33:24 בסרטון המתעד את האירוע (ת/35)). כלומר, הנאשמת לא חזרה למטבחון ולא העבירה את צלחת הבורקסים ממקום למקום, לפחות לא באותו שלב. ודוק, לטעמי הטענה בדבר השארת צלחת הבורקסים על מתקן המים (בשילוב הטענה כי המטופלות במחלקה הן נמוכות קומה ואינן יכולות להגיע) בשונה מהשארתה על השיש, נועדה ליטול את העוקץ שבהשארת צלחת הבורקסים במקום נגיש למטופלות במחלקה (כאשר ידוע לנאשמת בבירור כי הדבר מסוכן). זאת, כאשר אף אם נקבל את טענת הנאשמת לפיה היאם, המנוחה, מגיעה לגובה הכתף שלה (וכאמור, לא אלה הם פני הדברים) ומתקן המים היה בגובה הראש שלה, הרי שבמצב דברים זה היאם יכולה הייתה להושיט את ידה מעלה וכך להגיע אל צלחת הבורקסים. לא זו אף זו, הרי שאף אם צלחת הבורקסים אכן הונחה על מתקן המים, הרי שהמציאות מלמדת כי הן שיימה והן היאם, המנוחה, הגיעו אל הצלחת. עוד אציין כי טענת הנאשמת שלא ידעה שזה מסוכן (בהמשך לדבריה כי לא ידעה שאפשר למות מחנק, חשבה שנותנים מכה בגב "סמאללה") אינה מקימה לה הגנה מפני האישום בעבירת רשלנות לפיה היה עליה לדעת, כפי שיפורט להלן. לאור כל האמור, אני סבור כי השארת צלחת הבורקסים, ללא השגחה, בין אם על השיש ובין אם על מתקן המים, כאשר במחלקה ככלל ובמטבחון בפרט נמצאות מטופלות שהנאשמת יודעת לגביהן שאינן אוכלות אוכל מוצק וכי הן עלולות להיחנק אם יאכלו מזון שאינו מותאם למגבלותיהן, הינה בבחינת יצירת סיכון בלתי סביר שמטפל מן היישוב לא היה יוצר בנסיבות העניין. דברים אלו נכונים, מקל וחומר, נוכח ההנחיות אותן קיבלה הנאשמת – לא להותיר מזון ללא השגחה וככל שנותר מזון – לזרוק אותו לזבל מחוץ להישג ידן של החוסות. אף לשיטת הנאשמת, אותה מצאתי לדחות, היא פעלה בניגוד להנחיה שקיבלה לשמור את האוכל בארון סגור. היסוד הנפשי: היסוד הנפשי הנדרש בעבירת גרימת מוות ברשלנות הינו "רשלנות" כהגדרתה בסעיף 21(א) לחוק העונשין: "רשלנות – אי מודעות לטיב המעשה, לקיום הנסיבות או לאפשרות הגרימה לתוצאות המעשה, הנמנים עם פרטי העבירה, כשאדם מן היישוב יכול היה, בנסיבות הענין, להיות מודע לאותו פרט, ובלבד – שלענין הפרטים הנותרים היתה לפחות רשלנות כאמור; שבעבירה שעם פרטיה נמנית תוצאה שנגרמה על ידי המעשה או סכנה העלולה להיגרם בשלו – העושה נטל סיכון בלתי סביר להתרחשות התוצאה או לגרימת הסכנה כאמור". הלכה למעשה, מדובר באי מודעות סובייקטיבית של הנאשמת (הלך הנפש שלה) אל מול יכולתה האובייקטיבית למודעות ("המטפל הסביר"). אין חולק על כך שהנאשמת הייתה מודעת לכך שהיא השאירה את צלחת הבורקסים במטבחון. כמו כן, הנאשמת ידעה כי ככל שמי מהמטופלות תאכל אוכל שאינו מתאים לה, היא עלולה להיחנק (עמ' 126, ש' 23-33). הנאשמת נשאלה ביחס לטענתה כי לא ידעה שאפשר למות מחנק: "עו"ד איקן: את עובדת במעון עם אנשים עם מוגבלויות. זה פעם שנייה שאת עובדת שם. יש לך חולים סיעודיים. את יודעת את הרגישויות של מה לתת לאיזה חולה ואיך להתנהג איתם. את לא רק אמא במעון, את גם מטפלת. את עובדת עם אנשים עם צרכים מיוחדים, עם קשיים. את אומרת שאת לא חושבת שאם הם נחנקים, הם יכולים גם למות מזה, נכון? העדה, גברת ורדה: נכון" (עמ' 125, ש' 15-20). בעניין זה אציין כי לטעמי האדם סביר, ולא רק "המטפל הסביר" יודע כי חנק עלול להוביל למוות. האמור מקבל משנה תוקף כאשר מדובר במטופלים שהם בעלי מוגבלות שכלית. הנאשמת טענה כי לא הייתה מודעת להימצאותה של היאם במחלקה. זאת, לאחר שלכאורה פתחה לה את הדלת אל עבר המחלקה שלמעלה, מחלקת זוהור. בעניין זה אין אלא לשוב ולציין שהנאשמת נמנעה מלוודא הגעתה של היאם למחלקה כאמור, כפי שמצופה היה ממטפל סביר בנסיבות העניין. זאת ועוד, הרי שכאמור לעיל, המציאות בשטח לימדה כי היאם שבה למחלקת נוג'ום ושהתה בה, לכל הפחות, 8 דקות נוספות מבלי שהנאשמת, האחראית על המחלקה, תבחין בה, לאחר שהשאירה את דלת המחלקה פתוחה באופן שאיפשר את חזרתה. זה המקום לציין כי על אף שהנאשמת טענה כי לא הייתה מודעת להימצאותה של היאם במחלקת נוג'ום, היא טענה כי לפני שהשאירה את צלחת הבורקסים על מתקן המים, חשבה על כך שהיאם לא תגיע לצלחת בגלל הכפפות אותן היא עוטה: "עו"ד איקן: ואני שואל אותך באופן מאוד ספציפי מקודם האם לפני ששמת את צלחת הבורקסים חשבת על כך שבגלל הכפפות בישבש לא תגיע לצלחת? העדה, גב' אבו ארדה: נכון" (עמ' 174, ש' 7-9). אולם, נוכח אזהרת הנאשמת על ידי זהור, אחראית המשמרת, מכך שהיאם, על אף הכפפות, מלקטת חרקים מהרצפה (עמ' 170, ש' 21-32), הרי שהנאשמת יכולה והייתה צריכה לדעת שהיא יכולה גם לקחת בורקסים מצלחת שהושארה במטבחון ללא השגחה. לאור כל האמור, אני סבור כי במועד ביצוע העבירה התקיים אצל הנאשמת יסוד נפשי מסוג "רשלנות" כהגדרתו בחוק העונשין, כאשר גם אם הנאשמת הייתה נעדרת מודעות סובייקטיבית לקיום הנסיבות או לאפשרות גרימת תוצאות המעשה, הרי שמטפל סביר, בנסיבות העניין, יכול וצריך היה להיות מודע להן. למותר לציין כי אילו היה נקבע שהנאשמת הייתה מודעת לכלל הנסיבות, לא היה מדובר בעבירת רשלנות אלא בעבירה חמורה בהרבה. הקשר הסיבתי: עובדתי על מנת לבחון התקיימותו של קשר סיבתי עובדתי, יש לבחון האם השארת הבורקסים במטבחון הייתה גורם שבלעדיו היאם לא הייתה מוצאת את מותה - מבחן ה"אלמלא". שרשרת האירועים, כפי שתוארה לעיל בהרחבה, מלמדת על קשר פיזי, ישיר ורציף בין השארת צלחת הבורקסים במטבחון לבין מותה של המנוחה, ולמעשה ניתן לקבוע כי אלמלא השאירה הנאשמת את צלחת הבורקסים במטבחון באופן שהיה נגיש להיאם, היא לא הייתה אוכלת מהם, נחנקת ועוברת אירוע אספירציה שבסופו של דבר הוביל למותה. בהקשר זה, יש להפנות להודעת הפטירה של המנוחה (ת/82) בה צוין תחת "סיבה מיידית, פציעה או מחלה שגרמה לפטירה במישרין" – SEPTIC SHOCK, ASPIRATION PNEUMONIA (שוק ספטי, אספירציה), וכן לדו"ח הרפואי (צוות ALS) של מד"א (ת/83) ממנו עולה כי האבחנה המשוערת הינה "חנק / אספירציה / גוף זר, דום לב ונשימה, דום נשימה". זאת, כאשר בתיאור המחלה הנוכחית תואר שהיאם איבדה הכרה בעת אכילה, צוות במקום החל בהחייאה בסיסית ובהגעת צוות מד"א "בוצע סילוק גוף זר (בורקס) שתפס את קנה הנשימה ונכנס אף לתוכו..." (ההדגשה הוספה, ג.ג). זאת ועוד, הנאשמת אישרה שלאחר שהיאם נחנקה ונפלה על הרצפה, והצוות החל לנסות לטפל בה, היא (הנאשמת), בעצמה, ראתה שהוציאו לה מהפה בורקס: "את ראית שמוציאים לבישבש בורקס מהפה נכון? העדה, גב' אבו ורדה: כן. עו"ד איקן: נכון ראית את זה? העדה, גב' אבו ורדה: כן, אבל לא כל הבורקס רק מהצלחת. אני אמרתי ואמרתי בחקירה, הפח הזבל היא גנבה מפח זבל והיה על הרצפה כל הזבל על הרצפה. עו"ד איקן: אז את אומרת שיכול להיות שהיא גם לקחה מהפח זבל? העדה, גב' אבו ורדה: מהפח זבל. עו"ד איקן: כן, אנחנו פשוט רואים אותה במצלמות לוקחת את הבורקסים מהצלחת נכון? העדה, גב' אבו ורדה: כן. עו"ד איקן: רואים אותה מכניסה את הבורקס לפה נכון? ורואים אותה לאט לאט נופלת נכון? העדה, גב' אבו ורדה: כן. עו"ד איקן: או-קיי. אז את אומרת לנו יכול להיות שגם היא לקחה בנוסף גם מהפח? העדה, גב' אבו ורדה: מהפח" (עמ' 206, ש' 19 עד עמ' 207, ש' 1) (ההדגשות הוספו, ג.ג). במצב דברים זה, לא יכולה להיות מחלוקת על כך שאירוע האספירציה התרחש על רקע אכילת המזון שהותירה הנאשמת ללא השגחה. הנאשמת טוענת כי לא כל הבורקס היה מהצלחת שהושארה על ידה על מתקן המים, אלא שיכול להיות שהיאם לקחה בורקס גם מפח הזבל. יחד עם זאת, הנאשמת מאשרת כי היאם לקחה בורקסים מהצלחת שהושארה על ידה במטבחון: "העדה, גב' אבו ורדה: ראיתי את זה כאן שהיא מנסה להרים ידיים. בפני ג'מאל וההורים של הילדה במעון כשראינו את הסרט, אני ראיתי את הילדה הייאם מנסה לטפס. מנסה לטפס. כב' הש' גבאי: למתקן ו? העדה, גב' אבו ורדה: למתקן, הצלחת אחר כך נפלה והבורקס נפל. כב' הש' גבאי: ואז מה קרה? העדה, גב' אבו ורדה: מה שראיתם בסרטון היא לקחה. עו"ד איקן: לקחה את מה? את הבורקס? כב' הש' גבאי: היא עושה, העדה, גב' אבו ורדה: את הבורקס" (עמ' 209, ש' 13-21) (ההדגשות הוספו). זה המקום להבהיר כי אף אם נצא מתוך נקודת הנחה לפיה היאם אכלה בורקס גם מפח הזבל שהונח על ידי הנאשמת בחדר של שיימה, הרי שאין בכך כדי להועיל להגנתה של הנאשמת. זאת, בהתחשב בכך שאף הותרת מזון בפח בחדר כאמור מהווה רשלנות נוכח העובדה שבחדר לנות שתי מטופלות שאינן אוכלות אוכל מוצק (עמ' 166, ש' 3-8, וכן עמ' 178, ש' 1-5) ונוכח העובדה שהנאשמת הותירה את החדר פתוח (עמ' 82, ש' 16). הנאשמת אמנם טענה כי הונחתה על ידי זהור, אחראית המשמרת, לשים את הפח בחדר של שיימה (עמ' 82, ש' 16-17), אך האחרונה, בחקירתה הנגדית, לא נשאלה כל שאלה בעניין זה והדבר מדבר בעד עצמו, והוא עומד בניגוד לעדויות לפיהן אסור היה להשאיר אוכל בפח בהישג ידן של החוסות. כל האמור מקבל משנה תוקף נוכח דבריה של הנאשמת לאם הבית, אום סעוד, בזמן אמת: "עו"ד איקן: היא (הכוונה לאום סעוד, הערה שלי – ג.ג) גם אומרת שאיך שהיא הגיעה לשם לתוך המחלקה את אומרת לה עשיתי טעות. את אומרת לה עשיתי טעות שהשארתי שם את הבורקסים. העדה, גב' אבו ורדה: אני אמרתי את זה. עו"ד איקן: אמרת את זה? העדה, גב' אבו ורדה: אמרתי את זה עשיתי טעות שהשארתי על המתקן מים בורקס. ... עו"ד איקן: אמרת לה אם לא הייתי שמה שם את הבורקסים זה לא היה קורה? נכון אמרת לה את זה? העדה, גב' אבו ורדה: נכון אמרתי לה" (עמ' 204, ש' 8-11, 19-21) (ההדגשות הוספו, ג.ג). הנאשמת מעלה טענות שונות בדבר "גורם זר מתערב" באופן המנתק את הקשר הסיבתי העובדתי. אולם, דינן של טענות אלו להידחות לאור האמור לעיל ונוכח הוראת סעיף 309(1) וסעיף 309(5) לחוק העונשין: "בכל אחד מן המקרים המנויים להלן יראו אדם כאילו גרם למותו של אדם אחר, אף אם מעשהו או מחדלו לא היו הגורם התכוף ולא היו הגורם היחיד למותו של האחר: הסב נזק גופני המצריך טיפול רפואי או כירורגי והטיפול גרם למותו של הניזוק, ואין נפקא מינה אם הטיפול היה מוטעה ובלבד שנעשה בתום לב ובידיעה ובמיומנות רגילות, שאם לא נעשה כן – לא יראו את מסב הנזק כמי שגרם למותו של הניזוק; ... (5) מעשהו או מחדלו לא היה גורם מוות, אילולא נצטרף עמו מעשה או מחדל של האדם שנהרג או של אדם אחר". משפטי קביעת הקשר הסיבתי משפטי מבוססת על מבחן הציפיות הסבירה – האם המטפל הסביר, בנסיבות העניין, יכול וצריך היה לצפות מראש את התרחשות התוצאה הקטלנית (מוות מחנק) ואת אופן התרחשותה (נטילת הבורקס על ידי היאם). למעשה, מדובר בצפיות רחבה יותר מזו שנבחנת במסגרת היסוד הנפשי, כאשר הבחינה מתייחסת לא רק לעצם התוצאה אלא גם את תהליך הגרימה ואופן התרחשותה בקווים כלליים (שהיאם תיגש, תיקח את הבורקס, תאכל אותו ותיחנק ממנו). אם תהליך הגרימה בפועל היה חריג לחלוטין ולא ניתן לצפייה, הנאשמת תזוכה מחמת היעדר קשר סיבתי משפטי, אף שהתקיים בה היסוד הנפשי של רשלנות כלפי עצם התוצאה. עיינתי בסיכומי הנאשמת. אין טענה שלא הועלתה בהם – הנאשמת הייתה מתלמדת שלא עברה הדרכה, הדרג הניהולי העביר את האחריות מאחד לשני תוך הפרת נהלי משרד הרווחה, לנאשמת כמתלמדת חובת וסטנדרט זהירות שונה מאיש מקצוע ותיק, היעדר קיום נהלים במעון בנוגע להשארת מזון מטעמי סכנת חנק, נתק בין ההנהלה לבין הצוות הרפואי והשטח באופן שיצר סכנה, מסוכנות המנוחה והסכנה שיצר המעון בהתנהלותו וברשלנותו, סביבת עבודה בלתי אפשרית ותעדוף סיכונים סביר תחת דחק בטענה שהתנהלות הנאשמת הייתה סבירה ותגובתית. נטען כי הנאשמת לא הייתה יכולה ולא הייתה צריכה לצפות באופן סביר את התוצאה. נטען כי לא הוכח הקשר בין מעשי הנאשמת למותה של המנוחה לאור היעדר נתיחה. נטען כי קיים ספק סביר בגין מחלקי חקירה והתבקש זיכוי מכוח הגנה מן הצדק מטעמי אכיפה בררנית. טענות אלו נדחו על ידי כמפורט לעיל. אכן, כפי שטענה הנאשמת בסיכומיה, מדובר באירוע טרגי בו מצאה את מותה המנוחה, חוסה אשר סבלה מבעיות רפואיות בגינן התגוררה במעון לאנשים בעלי מוגבלויות. כל שנדרש מהנאשמת, אשר הוזהרה לפני ובמהלך המשמרת מפני אפשרות גניבת מזון והייתה מודעת לאפשרות של חנק כתוצאה מכך, הוא לא לאפשר לחוסות מגע לא מבוקר עם מזון. לשם כך אין צורך בהכשרה מיוחדת, לא נדרשת אבחנה בין מטפל ותיק או מתלמד. האדם הסביר, שאינו מטפל סביר, צריך לדעת שבנסיבות אלה הותרת מזון בקרבת מי שעלול להיחנק ולמות ממנו היא אסורה. הפרה של כלל זה מחייבת קביעה נורמטיבית כי הנאשמת חטאה ומעשיה גרמו למותה של המנוחה. הניסיון להציג ספק באשר לנסיבות גרימת מותה של המנוחה הוא עקר. למן הרגע בו נצפתה המנוחה בסרטון נופלת לארץ לאחר שהכניסה את המזון לפיה היא לא שבה להכרה. הנאשמת עצמה תיארה בחקירתה במשטרה את המצב בו מצאה את המנוחה "ואז שחזרתי ראיתי את היאם שוכבת על הרצפה פניה כחולים ובורקס בפיה" (ת/1, ש' 27). מצבה של המנוחה הלך והידרדר עד שנקבע מותה בבית החולים ימים ספורים לאחר מכן. לא היה צורך בנתיחת גופתה של המנוחה כדי לקבוע כי אכילת המזון שהותירה הנאשמת בהישג ידה של המנוחה היא שגרמה לחנק שהביא למותה. לא התרשמתי כי היו בתיק מחדלי חקירה שהיה בהם לפגוע בהגנתה של הנאשמת. אזכיר כי לא די להצביע על מחדלי חקירה, אלא יש להראות כי אלו פגעו בהגנת הנאשמת אל מול הראיות שעמדו לחובתה ואת האבחנה הנדרשת בין מחדלי חקירה לאי מיצוי חקירה (ע"פ 600/24 דויס נ' מדינת ישראל (6.8.26)). כך יש לתת את הדעת גם לאפשרות שעמדה בפני הנאשמת להביא עדים במסגרת פרשת ההגנה, אך היא נמנעה מזימון עדים כלשהם מלבד עדותה שלה. לא מצאתי לקבל טענה לזיכוי הנאשמת מחמת אכיפה בררנית. ראשית ייאמר כי הנאשמת לא העלתה טענה זו בתשובה לאישום מיום 6.10.24. לאחר הגשת בקשה לתיקון כתב האישום על ידי הוספת עדי תביעה, התנגדה הנאשמת לבקשה בנימוקים שונים. באותו מועד נטען כי "נהלי העבודה והרווחה עשויים להעלות טענות של אכיפה בררנית באי הגשת כתבי אישום כנגד עובדי המעון" (סעיף 7 בתגובה מיום 19.12.24), אלא שלאחר שהבקשה לתיקון כתב אישום התקבלה ועל אף שהותר לנאשמת לתקן את תשובתה לאישום (עמ' 2, ש' 22 בהחלטה מיום 19.12.24), אכן הגישה תשובה מתוקנת לאישום אך לא העלתה בה כל טענה לאכיפה בררנית. הטענה הועלתה לראשונה בסיכומי ההגנה (סעיף 244-253) בשפה רפה, ללא שניתנה הזדמנות למאשימה להתייחס אליה. מצאתי לדחות את הטענה גם לגופו של עניין לאחר שלא מצאתי כי נפל פגם בהחלטת המאשימה להורות על סגירת התיק כנגד מעורבים אחרים בעילות שונות של חוסר אשמה או חוסר ראיות בהתאם לאלו שהוצגו לפניי במהלך שמיעת ההליך. למעלה מן הצורך ייאמר כי גם אם היה מקום להעמדה לדין של מעורבים נוספים, ואיני קובע כך, אין בכך להצדיק זיכויה של הנאשמת אשר בשל רשלנותה נגרם מותה של המנוחה והדבר יכול היה להיות שיקול לעניין העונש שיושת עליה. הכרעה לאור כל האמור לעיל, אני סבור כי המאשימה הוכיחה, מעבר לכל ספק סביר, את התקיימותם של יסודות העבירה לפי סעיף 304 לחוק העונשין, גרימת מוות ברשלנות, ולפיכך אני מרשיע את הנאשמת בעבירה כאמור.
ניתנה היום, א' חשוון תשפ"ז, 12 אוקטובר 2026, במעמד הצדדים