רע"א 8687/09 פלוני נ. היועץ המשפטי לממשלה

א.

בקשת רשות ערעור על החלטת בית המשפט המחוזי בירושלים (השופטת מזרחי) מיום 23.9.09 בתיק ע"ש 266/09, בה נדחה ערעור המבקשת על החלטת הועדה הפסיכיאטרית המחוזית בירושלים (מיום 3.8.09), שהשאירה על כנה את החלטת סגן הפסיכיאטר המחוזי מיום 30.6.09 כי על המבקשת להמשיך לקבל טיפול מרפאתי כפוי למשך תקופה נוספת של חצי שנה.

ב.

המבקשת מוכרת לרשויות מזה שנים בשל מחלת הנפש ממנה היא סובלת (סכיזופרניה פרנואידית פסיכוטית). בראשית שנת 2006 הפסיקה המבקשת טיפול תרופתי על דעת עצמה, וכתוצאה מכך חלה הידרדרות דרמטית במצבה, תוך כחודשיים ימים. ביום 21.4.06 הובאה המבקשת לבדיקה בבית חולים, בה נמצא שהיתה במצב של דקומפנסציה פסיכוטית, אשר הביאה להזנחה קשה במצבה הגופני, עד לסיכון עצמי. עוד נמצא כי היא סובלת מהתיבשות, תת-תזונה ואפטות במצב קיצוני. נוכח הסיכון לחייה, הוצאה הוראה לאשפוז כפוי, שנמשך עד ליום 4.6.06. עם שחרורה, ניתנה הוראה לטיפול מרפאתי כפוי, בו תחויב לקבל תרופותיה בצורת זריקה כאחת לשבועיים, מתוך כוונה למנוע הידרדרות במצבה. ההוראה חודשה מאז מעת לעת, לפרקי זמן של מחצית שנה כל פעם, בהתאם לאמור בסעיף 11(ג) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 (להלן החוק ). זאת, נוכח החשש מהידרדרות מצבה באם תחדל מן הטיפול, כפי שקרה בעבר, וכן נוכח הצהרותיה החוזרות ונשנות של המבקשת כי אינה מעוניינת בטיפול תרופתי. המבקשת הגישה עררים על החלטות ההארכה, ופעם אחר פעם נקבע, כי מבחינה רפואית, הטיפול המרפאתי הכפוי שומר על איזון עדין, ומונע הידרדרות במצבה וצורך באשפוז. החלטת ההארכה האחרונה ניתנה ביום 30.6.09, והמבקשת עררה עליה בפני הועדה הפסיכיאטרית המחוזית. הועדה קיימה דיון בעניינה ביום 3.8.09, בנוכחות המבקשת, בא כוחה, אביה והרופאה המטפלת בה. המבקשת נבדקה והרופאה המטפלת מסרה דיווח על מצבה. נקבע, כי המבקשת מסוכנת לעצמה כיום ברמה בינונית. הועדה החליטה על דחיית הערר, ואלה נימוקיה:

"החולה נמצאת ברמיסיה חלקית מאוד ממחלתה הנפשית ללא שום תובנה למחלתה שזקוקה לטיפול. לכן פירוש הפסקת הוראת הטיפול המרפאתי הכפוי היא הפסקת טיפול פסיכיאטרי בכלל ועל פי הניסיון בעבר כאשר החולה לא משתפת פעולה עם הטיפול מגיעה לאשפוזים... והיא במצב של סיכון עצמי חמור. מצבה הגופני היום די גבולי והפסקת אכילה בעקבות הפסקת הטיפול עלולה לסכן את בריאותה הפיזי באופן משמעותי".

על החלטה זו עירערה המבקשת לבית המשפט המחוזי.

ג.

בפסק דינו מיום 23.9.09 דחה בית המשפט את הערעור, וקבע:

"... משהובהר כי בדעת המערערת לחדול מקבלת הטיפול התרופתי בהעדר כפיה, ומשהוכח – על יסוד עברה של המערערת – כי מצבה של המערערת מתדרדר בהעדר טיפול תרופתי, עומדת הנמקת הועדה בנדרש... ההערכה כי הפסקת הטיפול עלולה לסכן את בריאותה הפיזית באופן ממשי היא הערכה שהסתברותה גבוהה. זאת, לא רק עד יסוד מאפייני המחלה, אלא גם על יסוד אירועים בעבר" (עמ' 4-3).

עוד נקבע, כי על הרופאים המטפלים לשקול טיפול חלופי לזריקה שניתנה, שהסבל שיגרום קטן יותר. הועדה הפסיכיאטרית הגישה הודעה לעניין זה (12.10.09) בה נסקרו האפשרויות השונות לטיפול תרופתי, והודגש היתרון בקבלת תרופות בעלות השפעה ארוכת טווח, מבחינת רמת הוודאות לנטילת התרופה ולשמירה על איזון אצל המטופל; כן הוסבר, כי תופעות הלוואי מהן סובלת המבקשת אינן נגזרות מאופן נטילת התרופה (זריקה / כדורים) אלא מסוג התרופה והרכבה הכימי. נמסר, כי התרופה בה מטופלת המבקשת היא תרופה חדשה יחסית, שתופעות הלוואי שלה פחותות מאלה של תרופות מן הדור הישן יותר. לבסוף, נמסר שעמדת הרופאה המטפלת היא כי,

"בהתחשב במכלול הנתונים של המטופלת, לפי מיטב שיקול דעתה המקצועי, אין אלטרנטיבה לזריקה (אשר גם על פי התרשמות המטפלים וגם על פי התרשמות אביה מביאים לשיפור מסוים במצבה) וזאת, בין היתר, לאור אי ההיענות הכללית של החולה לטיפול... ואי שיתוף פעולה גם בנטילת כדורים בעבר, מצב שהוליך בסופו של דבר להידרדרויות חוזרות במצבה ולאשפוז".

ד.

בבקשה הנוכחית נטען, כי החלטת הועדה לא נומקה כראוי. כן נטען, כי לא עמדו בפני הועדה נתונים שיש בהם להצביע על מסוכנות כיום, שכן היא הסתמכה על אשפוז משנת 2006, ומאז לא חלה הידרדרות במצב המבקשת. עוד נטען, כי ההסתמכות על האשפוז משנת 2006 כבסיס להארכות, מנציח למעשה את מצבה של המבקשת כמקבלת טיפול מרפאתי כפוי בניגוד לרצונה. נטען, כי לצורך הארכת הוראה לטיפול מרפאתי כפוי לפי סעיף 11(ג) יש להוכיח מסוכנות פיזית מיידית, ויש לפרש סעיף זה ברוח הוראות חוק יסוד: כבוד האדם וחרותו, שכן הטיפול הכפוי כולל מימד של שלילת חרות. נטען, כי גישת בית המשפט קמא, לפיה הוכחת מסוכנות עדכנית תחייב "לתת לחולה לסבול כדי שיתקיים בסיס לטיפול בו", היא גישה פטרנליסטית ופסולה.

ה.

התבקשה תגובת המשיב. בתגובה נאמר, כי בהתאם לחוק, קיים מדרג של אמצעי בדיקה וטיפול, ברצון ובכפיה, שמטרתם להשיג איזון בין אינטרסים שונים – הגנה על חולה הנפש, הגנה על שלום הציבור, ושמירת חרותו של חולה הנפש (המשיב איזכר בהקשר זה את פסק דינו של הנשיא ברק ברע"פ 2060/97 פלונית נ' הפסיכיאטר המחוזי , פ"ד נב(1), 697, להלן פרשת פלונית ). הודגש, כי סעיף 11 לחוק, העוסק בטיפול מרפאתי כפוי, הוא חידוש לעומת החוק הישן (משנת תשט"ו), ומטרתו לקדם טיפול מידתי, נוכח הפגיעה הפחותה שאמצעי זה פוגע בחולה. נטען, כי התנאים הנדרשים להארכת טיפול מרפאתי כפוי מחמירים פחות מאשר התנאים למתן טיפול שכזה לראשונה, בהתאם לסעיף 11(א). מכל מקום, נטען כי בנדון דידן מתקיימים אף התנאים המפורטים בסעיף 11(א), קרי, מסוכנות שאינה מיידית ואי יכולת המבקשת לדאוג לצרכיה. לבסוף, נטען כי טיפול מרפאתי כפוי הוא האמצעי המידתי לטיפול במבקשת. הודגש, כי על פי מטפלי המבקשת, הדבר היחיד המחזיק אותה מחוץ לאשפוז הוא החיוב בקבלת הטיפול התרופתי.

ו.

לאחר העיון, אין בידי להיעתר לבקשה. כנודע, רשות ערעור בגלגול שלישי, נשקלת אך מקום בו מתעוררות שאלות ציבוריות או משפטיות חשובות (ר"ע 103/82 חניון חיפה בע"מ נ' מצת אור (הדר חיפה) בע"מ , פ"ד לו(3), 123). אוכל להבין את מצוקתה של המבקשת, הנובעת ממצבה הרפואי הכללי, ואף את אי הנחת מטיפול כפוי, ולוא גם מרפאתי. ואולם, במישור המשפטי, אין המדובר בשאלה החורגת מנסיבות המקרה. אף לגופו של עניין, איני רואה להתערב בקביעת בית המשפט קמא כי החלטת הועדה נומקה באופן מספק, וכי בנסיבות העצובות, המשך טיפול מרפאתי כפוי הוא האמצעי המתאים. מקרה זה אינו מחייב הידרשות לפרשנות סעיפי המשנה של סעיף 11 לחוק, שכן דומה כי המבקשת באה בגדרי הדרישות המחמירות שבסעיף 11(א) – בכך שעל פי ניסיון העבר, אי מתן הטיפול התרופתי הכפוי יביא בודאות קרובה לידי הידרדרות ועמה סיכון חמור לעצמה (לעניין זה מפנה סעיף 11(א) בשרשור לסעיף 9(ב) שמפנה בתורו לסעיף 7(2), לפיו סיכון פיסי לא מיידי עשוי להוות עילה מספקת לכפיה). עיון בפרוטוקול הועדה הפסיכיאטרית המחוזית בדיון בו השתתפה המבקשת מיום 16.2.09 מלמד, דומני, כי מתקיימים התנאים שבסעיף 7 לחוק, המהוים בסיסים לשרשרת הוראות החוק בענייננו. דומה כי הצדק עם המשיב, כי בנסיבות – נוכח מחלת המבקשת, ניסיון העבר, וסירובה המתמשך לקבלת טיפול מרצון – טיפול מרפאתי כפוי הוא האמצעי המתאים שפגיעתו פחותה . דעת לנבון נקל, כי במציאות האנושית קיים פער משמעותי בין אשפוז כפוי – בו נשללת חרות החולה באופן קיצוני, לבין טיפול מרפאתי כפוי – שבמסגרתו יכול החולה לנהל את חייו כרצונו, וההגבלה היחידה עליו, בלא שאקל בה ראש, היא החובה להתיצב לטיפול תקופתי במרפאה; וכדברי ההסבר להצעת חוק לטיפול בחולי נפש, תש"נ-1990, "הדבר יאפשר לחולה להמשיך את חייו במסגרת המשפחה והקהילה כשעליו רק להתיצב במרפאה מדי פעם לשם קבלת הטיפול" ( הצעות חוק תש"נ, 239). נקודה זו יש להטעים; רק אם מופרת הוראה לטיפול מרפאתי כפוי בידי הפסיכיאטר המחוזי ליתן הוראת אשפוז. על כן, ככל שמתמידה המבקשת בטיפול, בידיה לחיות את חייה בחרות לכל עניין אחר, קרי, ברוב רובם הגדול של שבילי חייה.

ז.

בנוסף, החוק קבע מנגנון מידתי גם בכך שחייב את הרשות (הפסיכיאטר המחוזי) לבחון את הטיפול המרפאתי הכפוי מחדש מדי שישה חודשים (סעיף 11(ג)); בכך מענה לטענת המבקשת כאילו מצבה מונצח ללא אפשרות לשנותו. אם יחול שיפור במצבה, כפי שיש לקוות, או אם תפגין תובנה למצבה ונכונות לקבלת טיפול באופן עצמאי, חזקה על מטפליה, ובכללם הפסיכיאטר המחוזי, כי ישקלו זאת כראוי, מבלי שניטע כל מסמרות. אולם בנסיבות הנוכחיות, לא נמצא כי נפל פגם בהחלטה על טיפול מרפאתי כפוי.

ח.

לפני סיום, אבקש להביא מדברי הנשיא ברק לעניין הטיפול בחולי נפש לאור חוק יסוד: כבוד האדם וחרותו, דברים מאירי עיניים אף לענייננו:

"10. ... בימי הביניים היו חולי הנפש מוצאים להורג או מושלכים לבתי הסוהר. בתקופת הרנסנס הם הושמו במוסדות... מאז התקדמה החברה. מחלת נפש אינה פשע אלא חולי. מטרת החברה אינה להקיא מתוכה את חולה הנפש אלא לטפל בו, וזאת תוך הכרה בזכותו כאדם מזה ובצורך לשמור על שלום הציבור מזה. אכן, עמדת החברה כלפי חולה הנפש משקפת את רמתה המוסרית, ערכיה ורגישותה לחיי האדם (החולה והבריא)...

11.מדינת ישראל מכירה בערך האדם, בקדושת חייו ובהיותו בן-חורין (סעיף 1 לחוק-יסוד: כבוד האדם וחרותו). ה"אדם" שזכותו וחרותו מוגנת בחוק-יסוד: כבוד האדם וחרותו כולל גם את חולה הנפש... זוהי נקודת המוצא. עם זאת, זכויות אלה אינן מוחלטות. ניתן לפגוע בהן (סעיף 8 לחוק-יסוד: כבוד האדם וחרותו). מטרת הפגיעה צריכה להיות ראויה. דומה כי הגנה על חולה הנפש והטיפול בו מזה וההגנה על שלום הציבור מזה, היא לתכלית ראויה. הפגיעה צריכה להיות מידתית. אין לפגוע בחרותו של חולה הנפש מעבר לדרוש להגנה עליו, לטיפול בו או להגנה על שלום הציבור. אין לאשפז חולה נפש אשפוז כפוי בבית חולים אם ניתן לטפל בו ולהגן על שלום הציבור באמצעות טיפול מרפאתי כפוי; ואין לכפות טיפול אם ניתן להשיגו ללא כפיה. תמיד יש לנקוט באמצעי המגשים את המטרה הראויה, ושפגיעתו בחולה הנפש היא הקטנה ביותר" (פרשת פלונית , עמ' 708-707).

ט.

אוסיף, כי הוראת סעיף 11 כמו נתכנה למקרים כגון דא, שבהם אין צורך באשפוז כפוי ככל שניטלות התרופות, ויש מקום לאמצעי מתון המבטיח נטילתן, וזאת גם אם לגבי כל התערבות רפואית כפויה ניתן להלכה לטעון כי יש בה משום פטרנליזם. אכן, בעידן חוק יסוד: כבוד האדם וחרותו והאוטונומיה האישית המודגשת בו עלתה, וכראוי עלתה, הרגישות לפגיעה בזכויות – אך אין לומר כי בנדון דידן בפטרנליזם עסקינן, אלא בצעד רפואי מצומצם הנתון לשיקול הועדה ומצוי בביקורת שיפוטית, ואין בכך כדי לפגוע בכבודה של המבקשת ואף להגביל את חרותה למעט עצם החיוב המרפאתי. כפי שציין המשיב, ככל שתחודש ההוראה יהא בידי המבקשת להשיג בפני ועדה פסיכיאטרית.

י.

נוכח האמור, אין בידי להיעתר לבקשה.