רע"א 9716/10 פלוני נ. היועץ המשפטי לממשלה

בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה (סגן הנשיאה ש' ברלינר ) בע"ו 35581-11-10 מיום 28.11.2010 בו נדחה ערעור המבקש על החלטת הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית (להלן: הוועדה המחוזית ) מיום 27.10.2010 אשר הורתה על הארכת אשפוזו הכפוי בבית חולים פסיכיאטרי לתקופה של שלושה חודשים.

רקע, החלטת הוועדה המחוזית ופסק דינו של בית המשפט המחוזי

1.

המבקש, כבן 68, חולה בסכיזופרניה פרנואידית. ביום 22.8.2006 אושפז באשפוז כפוי בבית החולים "מזרע" לאחר שמבדיקה שנערכה לו בהתאם לסעיף 6 לחוק לטיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 (להלן: חוק טיפול בחולי נפש ) התברר כי הוא מצוי במצב פסיכוטי חריף, כי שיפוטו פגום, כי הוא מסוכן לעצמו ולסביבתו וכי הוא מסרב להתאשפז או לקבל טיפול פסיכיאטרי. אשפוזו של המבקש בחודש אוגוסט 2006 נבע מהידרדרות במצבו לאחר שחרורו מאשפוז קודם כחצי שנה קודם לכן: הוא כלא את אמו יחד איתו בביתם, הזניח את עצמו, זרק תרופות של אמו, לא נתן למטפלת שלה לטפל בה, הסתובב בבית עם סכין וסירב לקבל טיפול. מאז חודש אוגוסט 2006 מאושפז המבקש ברצף כאשר מעת לעת מוארכת תקופת האשפוז על ידי הוועדה המחוזית בהתאם לסעיף 10 לחוק טיפול בחולי נפש.

2.

כאמור, עניינה של הבקשה בהחלטה האחרונה של הוועדה המחוזית על הארכת אשפוזו מיום 27.11.2010 לפיה הוארך אשפוזו הכפוי של המבקש בשלושה חודשים עד ליום 27.1.2011.

החלטה זו ניתנה לאחר פניית הרופאים המטפלים במבקש לוועדה בבקשה להאריך את אשפוזו הכפוי. הנימוקים שניתנו במסגרת הבקשה להארכת האשפוז הכפוי היו אלו:

"במצבו הנפשי כיום עדיין שרוי במצב פסיכוטי פעיל, מגלה אותם תכנים פסיכוטיים והתנהגותו מושפעת ממערכת מחשבות שווא. מסרב בתוקף לכל פט[ת]רון דיור חלופי חוץ מלחזור הביתה. כתוצאה מכך מהווה סיכון בעיקר כלפי הזולת. עדיין זקוק להמשך טיפול במסגרת אשפוז. מצבו הנפשי עמיד לטיפול תרופתי."

עוד צויין במסגרת הבקשה להאריך את אשפוזו הכפוי של המבקש כי המסוכנות העצמית מצידו היא בינונית וכי המסוכנות לאחרים גבוהה, כשלעניין זה נזכרה השתלשלות האירועים שהביאו לאשפוזו הכפוי. יעדי האלימות האפשריים אשר נזכרו בבקשה הם אמו של המבקש ובני משפחתו. כן צויין כי אחיו של המבקש, אשר מונה כאפוטרופוס על גופו ורכושו, תומך בהמשך האשפוז.

הוועדה קיימה דיון בנוכחות המבקש, באת כוחו והרופא המטפל. בסיומו של הדיון קבעה הוועדה כי יש להאריך את אשפוזו של המבקש לשלושה חודשים נוספים בשל המסוכנות הנשקפת ממנו. במסגרת ההחלטה ציינה הוועדה כי המבקש:

"עדיין שרוי במצב פסיכוטי פרנואידלי פעיל, התנהגותו מושפעת מהתוכן הפסיכוטי של חשיבתו ועקב כך מהווה סיכון גבוה במיוחד לסובבים."

3.

ערעור שהגיש המבקש לבית המשפט המחוזי נדחה. אדגיש כי בדיון שהתקיים נכח גם אחיו של המבקש ששב על עמדתו לפיה אין מנוס מהמשך אשפוזו הכפוי של המבקש. האפוטרופוס ציין בין היתר כי אף בביקורו האחרון אצל המבקש מספר ימים קודם לדיון זה איים עליו שאם הוא ידבר הוא "ישרוף אותו".

במסגרת פסק הדין קבע בית המשפט המחוזי כי המסמכים המצויים בפניו מעידים על מסוכנות ממשית במבקש ככל שישוחרר מן האשפוז, וזאת על אף שיפור מסוים במצבו הנפשי. בכלל זאת, עמד בית המשפט המחוזי על האמור בבקשה להורות על המשך אשפוזו הכפוי שהוגשה על ידי רופאיו המטפלים. בית המשפט המחוזי נתן דעתו למשך הזמן הממושך בו מאושפז המבקש בכפייה אולם קבע כי נוכח הצורך בטיפול וההכרח להגן על הציבור מפני הסכנה שנשקפת מן המבקש, אין מנוס מהמשך האשפוז הכפוי.

מכאן בקשת רשות הערעור שלפניי.

טענות המבקש

4.

עיקר טענת המבקש הינה כי החלטת הוועדה על אשפוזו הכפוי אינה עומדת בתנאים הקבועים לכך בחוק טיפול בחולי נפש ולפיהם נדרש, בין היתר, כי יובאו ראיות לכאורה כי הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי. בכלל זאת טוען המבקש כי קביעת הוועדה באשר למסוכנות הנשקפת ממנו אינה מבוססת על ראיות שהוצגו לפניה, אינה מנומקת וכי האמור בבקשה להורות על הארכת אשפוזו בנוגע לסיכון הנשקף ממנו מהווה ספקולציה בלתי מבוססת ומשום מיחזור של נימוקים שהובאו בבקשות קודמות על אף השיפור שחל במצבו הנפשי ובהתנהגותו. המבקש מוסיף וטוען כי האירוע בגינו אושפז התרחש לפני למעלה מארבע שנים, כאשר במהלך התקופה האחרונה בה הוא מאושפז מסכימים הרופאים המטפלים בו כי הוא אינו אלים.

עוד טוען המבקש כי בית המשפט המחוזי טעה כשנמנע מלהתערב בהחלטת הוועדה על אף כי זו אינה מנומקת ואינה מבוססת כדבעי על ראיות המצביעות על מסוכנות מיידית הנשקפת ממנו. כן נטען כי אף קביעתו של בית המשפט המחוזי באשר למסוכנות המבקש אינה מנומקת. בנוסף, נטען כי בית המשפט המחוזי נמנע מלהתייחס לבקשות קודמות מטעם הרופאים המטפלים במבקש מהם עולה, על פי הטענה, כי הטעם שניתן על ידם להמשך אשפוזו הוא סירובו לשהות ב"סידור מוסדי", קרי שלא בביתו. לטענת המבקש, סירובו זה אינו מקים עילה להמשך אשפוזו הכפוי. המבקש מוסיף וטוען כי בית המשפט המחוזי לא בחן האם הפגיעה בחירותו של המבקש על דרך של אשפוז כפוי הינה מידתית ועולה בקנה אחד עם מטרות החוק. לבסוף, טוען המבקש כי בקשתו מעוררת שאלות החורגות מעניינו הפרטני ביחס לפרשנות התנאים המקימים עילה להורות על אשפוזו הכפוי של אדם.

תגובת המשיבים

5.

בתגובתם, טוענים המשיבים כי אין מקום ליתן רשות ערעור ב"גלגול שלישי". לטענתם, הבקשה אינה מעוררת כל שאלה החורגת מגדר עניינו הפרטני של המבקש. בנוסף, סבורים המשיבים כי יש לדחות את הבקשה אף לגופה. לטענת המשיבים, האשפוז הכפוי מהווה כלי מניעתי במהותו, שנועד למנוע מימוש סיכון מצד החולה כי ייפגע בעצמו או בזולת. לשיטת המשיבים אימוץ הרף המוצע על ידי המבקש יאיין תכלית מניעתית זו שכן הוא מהווה רף גבוה ומחמיר יתר על המידה. בהקשר זה מוסיפים המשיבים וטוענים כי אין לבחון את מסוכנותו של המבקש אך על רקע העדר אלימות מצידו במהלך התקופה האחרונה של אשפוזו, אלא על רקע מכלול הנסיבות, לרבות ההערכות העדכניות אודות מצבו הפסיכוטי הפעיל והעמיד לטיפול תרופתי ולרבות התנהלותו בעבר לאחר ששוחרר מאשפוז כפוי: הן האלימות והתוקפנות שהפעיל כלפי אמו, הן ההזנחה העצמית והן סירובו לקבל טיפול תרופתי. לטענת המשיבים, אל אלו יש לצרף את העובדה כי מחשבות השווא שיש לו מופנות במידה רבה כלפי בני משפחתו. משכך, טוענים המשיבים כי הערכת הוועדה המחוזית לפיה נשקפת מן המבקש מסוכנות גבוהה לו ולסובבים אותו מבוססת, הגם שמנומקת בצורה תמציתית, ולא קמה עילה להתערב בה. המשיבים דוחים מכל וכל את טענות המבקש לפיהן הסיבה להמשך אשפוזו הוא היעדר פתרון דיורי עבורו מחוץ לכותלי בית החולים. המשיבים מוסיפים ומציינים כי מסגרות שיקום קהילתיות קיימות אך בשל חוסר שיתוף הפעולה שלו בטיפול, העדר התובנה למצבו והתנגדותו לשילוב במסגרת כאמור, אין הוא עומד בתנאים לשהות באותן המסגרות.

דיון והכרעה

6.

לאחר עיון בבקשה על נספחיה וכן בתגובת המשיבים, סבורני כי דין בקשת רשות הערעור להידחות. אף אם אניח כי בגדרה של הבקשה הועלו שאלות החורגות מגדר עניינו של המבקש, הרי שנוכח נסיבות המקרה שלפניי לא מצאתי מקום ליתן רשות ערעור. אעיר כי חלקן של השאלות שעמד עליהן המבקש עקרוניות הן, אך אין בהן כדי לשנות מן התוצאה בעניינו של המבקש, בשים לב לנסיבות הקונקרטיות המלוות את הארכת אשפוזו ובשים לב להוראות חוק טיפול בחולי נפש, אשר מאפשרות את הארכת אשפוזו הכפוי אף במקום בו לא נשקף ממנו סיכון מיידי. נסיבות אלה והוראות החוק, כפי שאעמוד עליהן להלן, הביאו אותי לכלל מסקנה כי לא נפל פגם בהחלטת בית המשפט המחוזי המחייב את התערבות בית משפט זה.

7.

החלטת הוועדה המחוזית ניתנה בהתאם להוראת סעיף 10(ג)(2) לחוק טיפול בחולי נפש שעניינו בהארכת תקופת אשפוז כפוי מעבר לתקופה של שלושה חודשים מיום מתן הוראת אשפוז. על פי סעיף 10(ד) לחוק, הארכת תקופת אשפוז תעשה אם שוכנעה הוועדה המחוזית כי התקיימו התנאים הקבועים בסעיף 9 לחוק למתן הוראת אשפוז.

סעיף 9 לחוק טיפול בחולי נפש קובע שתי קבוצות תנאים חלופיות למתן הוראת אשפוז תוך הפניה להוראות סעיפים 6 ו-7 לחוק טיפול בחולי נפש. על פי קבוצת התנאים הראשונה, נדרשת הוועדה המחוזית להשתכנע כי מחלתו של האדם שבעניינו היא דנה פוגעת בכושר שיפוטו או בכושרו לביקורת המציאות במידה ניכרת וכי כתוצאה מכך הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי . על פי קבוצת התנאים השנייה, נדרשת הוועדה המחוזית להשתכנע כי מחלתו של האדם שבעניינו היא דנה פגעה בכושר שיפוטו או בכושרו לביקורת המציאות במידה ניכרת וכי כתוצאה מכך מתקיימים אחד מן המצבים הבאים: הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי שאינו מיידי ; יכולתו לדאוג לצרכיו הבסיסיים פגומה בצורה קשה; הוא גורם סבל נפשי חמור לזולתו הפוגע בקיום אורח החיים התקין שלו; הוא פוגע פגיעה חמורה ברכוש.

נוכח האמור לעיל, ברי כי לא נדרש כי הוועדה המחוזית תשכנע כי קיים סיכון פיזי מיידי מן המבקש לעצמו או לזולתו על מנת שתורה על אשפוזו הכפוי, ודי בכך כי תשכנע כי התקיימו התנאים הקבועים בקבוצת התנאים השנייה עליה עמדתי לעיל שעניינן בסיכון פיזי שאינו מיידי, בחוסר יכולת חמור לדאוג לצרכים בסיסיים, בגרימת סבל נפשי חמור לזולתו או בפגיעה חמורה ברכוש. לעמדת המבקש לפיה נדרש סיכון מיידי מצידו על מנת להורות על הארכת אשפוזו הכפוי אין תימוכין בחוק טיפול בחולי נפש.

8.

כפי שציינתי לעיל, הוועדה המחוזית סברה כי נשקפת מסוכנות מן המבקש לעצמו ולאחרים, וכי זו מחייבת את המשך אשפוזו הכפוי. הוועדה לא ציינה זאת באופן מפורש אך נראה כי המדובר בסיכון שאינו מיידי. עיון בחומר שהונח בפני הוועדה, מפרוטוקול הדיון שהתקיים לפניה ובהחלטה מלמד כי לא קמה כל עילה להתערב בהחלטה זו.

המבקש חולה בסכיזופרניה פרנואידית. רופאיו המטפלים מציינים בבקשה להארכת האשפוז הכפוי כי הוא שרוי במצב פסיכוטי פעיל וכי מצבו הנפשי עמיד לטיפול תרופתי. המבקש אושפז פעמים רבות בעבר, לרוב בכפייה. אשפוזו בחודש אוגוסט 2006 נעשה חצי שנה לאחר ששוחרר מאשפוז קודם ובעקבות התדרדרות במצבו, מצב אשר נראה כי עמד בתנאים הקבועים בסעיף 9 לחוק טיפול בחולי נפש. אכן, מאז חודש אוגוסט 2006, ובמהלך תקופת אשפוזו, השתנה מצבו של המבקש. אירועים אלימים שהתרחשו בעבר לא נצפו בעת האחרונה. הוועדה המחוזית נתנה דעתה על עניין זה. במהלך הדיון שהתקיים לפניה נשאל הרופא המטפל על ידי יו"ר הוועדה המחוזית כיצד מתבטא הסיכון הנשקף מן המבקש והשיב:

"הסיכון הוא בעיקר כלפי עצמו, הוא לא יכול לתפקד בבית לבד. בנוסף, יש לו קרובי משפחה שיש לו מחשבות נגדם והוא מאשים אותם בחטיפתו. במחלקה הוא לא מתמרד, לא מתנגד לקבל טיפול, אבל ברקע שמדברים אתו על דיור חלופי, הוא מתמרד. הוא גם כועס על קרובים שמגיעים לבקר אותו" (עמ' 2 לפרוטוקול הדיון).

על רקע דברים אלו, כמו גם על רקע האמור בבקשה מטעם הרופאים המטפלים במבקש ניתנה החלטת הוועדה המחוזית, ואין לומר כי זו אינה מבוססת.

בהקשר זה אבקש להתייחס לטענות המבקש הנוגעות לתשתית הראייתית אשר נדרש כי תונח לפני הוועדה המחוזית ובנוגע למעמד הערכת הרופאים המטפלים באשר לסיכון הנשקף מן המבקש. עמדת המבקש לפיה אין לתת משקל, או למצער יש לתת משקל מועט, לעברו שלו ולאירועים האלימים שהתרחשו בעבר, איננה מקובלת עלי. כך, גם עמדתו לפיה הערכת רופאיו המטפלים כי נשקף ממנו סיכון מהווה "ספקולציה" איננה מקובלת עלי.

שאלת מסוכנתו העתידית של אדם עניינה בהערכת הסיכון העתידי הנשקף ממנו והיא אינה בגדר מדע מדויק. על מה איפוא תתבסס הערכה כאמור? השכל הישר מחייב כי הערכה זו תעשה על בסיס מצבו הנוכחי של מי שמסוכנותו מוערכת, בשים לב לעברו, לתהליך הטיפולי ולתוצאותיו, ולגורמי הסיכון המלווים אותו אף היום ובמיוחד במצב בו ישוחרר מאשפוז. עמדת הרופאים המטפלים המוצגת לפני הוועדה צריך שתתבסס על נתונים אלו ועל ניסיונם המקצועי. ככל שהיא מתבססת על נתונים כאמור היא אינה בגדר ספקולציה אלא בגדר הערכה מקצועית. דברים אלו נכונים אף באשר לקביעת הוועדה המחוזית אודות המסוכנות של אדם שעניינו נדון לפניה. על הוועדה להפעיל שיקול דעת עצמאי הבוחן מן הפן המקצועי את ההערכה שניתנה על ידי הגורמים המטפלים, וזאת בין היתר על בסיס ניסיונם המקצועי של שניים מחברי הוועדה שהם פסיכיאטרים. ככל שבקשה להארכת טיפול מציגה את מכלול הנתונים העומדים בבסיס ההערכה המקצועית של הרופאים המטפלים, אין לומר כי לא הונחה תשתית עובדתית מספקת לקביעת הוועדה אודות מסוכנות המבקש. אדגיש כי העובדה שמצבו של המבקש השתפר, ועל כך דומה כי יש הסכמה בין המבקש לבין הרופאים המטפלים, מהווה נתון חשוב בבחינת מסוכנותו אך לא בהכרח נתון מכריע.

9.

לא אוכל להסתפק בדברים הללו. סבורני כי ההערכה באשר למצבו של המבקש ככל שישוחרר מן האשפוז הכפוי הינה נתון שמוטלת על הוועדה המחוזית החובה לשקלו כאשר היא מפעילה את שיקול דעתה במסגרת סעיף 10 לחוק טיפול בחולי נפש. ובמה דברים אמורים? נניח כי הוועדה השתכנעה שמתקיימים התנאים הקבועים בסעיף 10(ד) לחוק טיפול בחולי נפש, סבורני כי עדיין מוטלת עליה, כמו גם על הרופאים המטפלים הפונים בבקשה אליה, החובה לבחון ולנמק מדוע אין בחלופה אחרת שאיננה אשפוז כפוי כדי להשיג את מטרת האשפוז (למשל טיפול מרפאתי כפוי כאמור בסעיף 11 לחוק לטיפול בחולי נפש או שהות בחלופה מוסדית אחרת מחוץ לכתלי בית החולים) [השוו: רע"א 546/10 פלוני נ' בית החולים "שערי מנשה" (לא פורסם, 18.2.2010), פסקה ט"ז להחלטת השופט א' רובינשטיין ]. בהקשר זה בוודאי שרלבנטית ההערכה האם המשך הטיפול במבקש באמצעות חלופה אחרת הינו אפשרי כלל והאם תשיג חלופה כאמור את מטרות האשפוז הכפוי. אין מדובר ב"פתרון דיור" כטענת המבקש, אלא בבחינת הדרך המידתית שתאפשר את המשך הטיפול בו ותאפשר לאיין מסוכנות הנשקפת ממנו. העובדה כי המבקש אינו מוכן מרצונו לשהות בהוסטל בו אחד התנאים לקבלתו הוא שיתוף פעולה בטיפול התרופתי ובמעקב פסיכיאטרי סדיר (ראו מכתב סגנית מנהלת השירות הסוציאלי לוועדה המחוזית מיום 13.1.2010 אשר צורף לבקשת רשות הערעור) מהווה נתון רלבנטי בבחינת החלופות האפשריות וכך גם הערכת רופאיו המטפלים כי אם ישהה בביתו בגפו יזניח את עצמו ויהווה גורם סיכון לבני משפחתו. יצויין כי הוועדה המחוזית בחנה קיומן של חלופות לאשפוזו הכפוי במסגרת החלטות קודמות שקיבלה באשר להארכת אשפוזו של המבקש, וראוי כי תוסיף לעשות זאת בכל פעם בה יובא לפניה עניינו של המבקש.

10.

על רקע האמור לעיל, אבקש להוסיף כי ככל שעניינו של המבקש יובא בפני הוועדה המחוזית בעקבות בקשה נוספת להארכת אשפוזו, ראוי כי הגורמים המטפלים יניחו תשתית מנומקת יותר לבקשתם תוך התייחסות לאפשרות קיומן של חלופות לאשפוזו הכפוי אשר יכולות להשיג את המטרה שבבסיס המשך אשפוזו הכפוי. חזקה על הגורמים המטפלים, אחיו של המבקש המשמש כאפוטרופוס שלו ובאת כוחו כי ישתפו פעולה בעניין זה על מנת לבחון קיומן של חלופות כאמור. כפי שעמדתי על כך לעיל, בחינתן של חלופות כאמור או שלילתן מהווה חלק מהותי מן התשתית שבבסיס בקשה להארכת אשפוז כפוי. מובן כי אין בכך כדי לחוות דעה באשר לעצם הצורך בהמשך אשפוזו הכפוי של המבקש לאחר תום תקופת האשפוז הנוכחית, בשאלת קיומן של חלופות כאלה ובשאלה האם קיימת חלופה שיש בה כדי להשיג את מטרת האשפוז בצורה מידתית יותר.

עוד אציין כי מן הראוי כי בבואה לדון בעתיד בעניינו של המבקש, אך גם בעניינם של אחרים, תציין הוועדה המחוזית במפורש מהם התנאים אשר היא שוכנעה שהתקיימו לגבי האדם שעניינו נדון לפניה מבין מכלול האפשרויות הנזכרות בסעיף 9 לחוק חולי נפש המחייבים את אשפוזו הכפוי. כך למשל מן הראוי שיצויין האם מדובר בסיכון מיידי כאמור בסעיף 6 לחוק טיפול בחולי נפש או שמא באחת מן החלופות הנמנות בסעיף 7 לחוק טיפול בחולי נפש. אין המדובר בדבר של מה בכך, אלא בעניין שיסייע להפעיל ביקורת שיפוטית ראויה על החלטותיה ולמקד את הדיון. מן הראוי כי הגורמים המטפלים המפנים בקשות להארכת אשפוז לוועדה המחוזית יציינו אף הם במפורש את הטעמים המבססים את בקשתם, קרי האם מדובר במצב בו מחלתו של אדם יוצרת סיכון עצמי או לאחרים והאם סיכון זה הוא פיזי ומיידי או שמא מדובר באדם לגביו מתקיימים תנאים אחרים לאשפוזו הכפוי.

11.

סיכומו של דבר, הבקשה נדחית.